Formulaire de soins aux Personnes Agées
Post infarctus du myocarde
Littérature consultée à la date du : 22/04/2020
- En post infarctus du myocarde, les mesures d'hygiène de vie conventionnelles et une réhabilitation cardiaque sont recommandées, à adapter selon les caractéristiques et désirs du patient âgé.
- En post infarctus du myocarde, un traitement médicamenteux de prévention cardiovasculaire secondaire est recommandé, comprenant l'acide acétylsalicylique et une statine (simvastatine).
- Un IECA (lisinopril) et un bêta-bloquant (bisoprolol) sont certainement également recommandés en cas d'insuffisance cardiaque ou de dysfonctionnement ventriculaire gauche. Les IECA doivent même être envisagés chez tous les patients en l'absence de contre-indication.
- En complément d'un traitement médicamenteux optimal, une stratégie invasive (angioplastie percutanée ou pontage coronarien par greffon) reste bénéfique chez des sujets fort âgés.
Modifications principales
- Un IECA doit être envisagé chez tous les patients, si aucune contre-indication n'est observée. Ils ne sont plus réservés uniquement aux patients atteints d'insuffisance cardiaque ou qui présentent des signes de dysfonctionnement ventriculaire gauche.
- Pour des raisons de simplification de notre formulaire (2 IECA différents étaient sélectionnés jusqu'à présent dans le chapitre cardiologie), le lisinopril remplace le ramipril en post infarctus du myocarde. Le lisinopril a été étudié dans les indications pour lesquelles un IECA est sélectionné dans ce formulaire (hypertension artérielle, insuffisance cardiaque, post-infarctus du myocarde), il est facile à administrer (1 fois/jour) et son prix est raisonnable.
- Nous changeons également le bêta-bloquant sélectionné, pour des raisons similaires. Nous optons pour le bisoprolol, qui remplace le métoprolol. Le bisoprolol a été étudié dans plusieurs indications (hypertension artérielle, insuffisance cardiaque, post-infarctus du myocarde). De plus, il présente des caractéristiques favorables à son utilisation dans ce contexte, il est cardiosélectif à longue durée d'action. Son utilisation est simple (1 fois/jour) et son prix raisonnable.
- Certaines études suggèrent qu'avec la prise en charge actuelle de l'infarctus aigu du myocarde, l'administration systématique de bêta-bloquants en prévention secondaire est devenue moins importante (voir Répertoire CBIP). En cas d'insuffisance cardiaque ou de dysfonction ventriculaire post-infarctus, la recommandation de prescrire un bêta-bloquant n'est pas remise en cause.
Traitement
Sélectionné
Préventif
Prévention cardiovasculaire secondaire : Antiagrégants: acide acétylsalicylique
Médicaments sélectionnés : acide acétylsalicylique
Sur base de preuves solides dans la littérature, l’acide acétylsalicylique (75-100mg par jour) est recommandée en prévention secondaire après un infarctus du myocarde R .
En cas de mise en place d’un stent, voir également Post mise en place d'une endoprothèse coronarienne (Système cardiovasculaire - ischémie myocardique
Médicaments sélectionnés
Prévention cardiovasculaire secondaire : Alternative à l'acide acétylsalicylique si celui-ci n'est pas toléré : Thiénopyridines
Médicaments sélectionnés : clopidogrel
Le clopidogrel en monothérapie n'a qu'une place limitée dans la prévention cardio-vasculaire secondaire. Il est surtout utilisé lorsque l'acide acétylsalicylique est contre-indiqué ou n'est pas toléré, mais il n'a pas été étudié spécifiquement dans ces populations (voir Répertoire CBIP).
Médicaments sélectionnés
Prévention cardiovasculaire secondaire : Statines
Médicaments sélectionnés : simvastatine
Le bénéfice d'une statine en prévention secondaire a été démontré, quel que soit le taux de cholestérol
Non médicamenteux
Mesures d'hygiène de vie
Les mesures d'hygiène de vie suivantes sont recommandées
- Arrêt du tabagisme.
- Contrôle strict de la pression artérielle.
- Contrôle du poids et du régime alimentaire.
- Pratique d'exercices physiques.
Réhabilitation cardiaque
Une synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration montre qu'une réhabilitation en cas d'ischémie myocardique, chez des patients ayant présenté un infarctus du myocarde et une revascularisation, apporte une réduction relative de la mortalité cardiovasculaire de 10,4 à 7,6 % (NST 37) versus absence de réhabilitation
Une étude d'observation a montré l'intérêt, chez des patients post syndrome coronarien aigu, pontage ou remplacement valvulaire, d'une réhabilitation cardiaque en termes de diminution de la mortalité
Médicamenteux
Premier choix : IECA
Médicaments sélectionnés : lisinopril
Sauf contre-indication, un traitement par un IECA sera instauré à partir de 24 heures après l'infarctus chez les patients qui présentent des signes de dysfonction ventriculaire gauche ou d'insuffisance cardiaque, de l'hypertension, un diabète, ou un antécédent d'infarctus du myocarde, dans le but de prévenir le remodelage du ventricule gauche. Cependant, le traitement doit être envisagé chez tous les patients en l'absence de contre-indication.
Médicaments sélectionnés
Alternative à IECA si celui-ci n'est pas toléré : Sartans
Médicaments sélectionnés : valsartan
Dans la plupart des indications, les sartans sont aussi efficaces que les IECA, mais les preuves d'efficacité des IECA sont plus fortes. Les sartans peuvent être utilisés lorsqu'un IECA est indiqué, mais que celui-ci provoque par ex. de la toux (voir Répertoire CBIP).
Médicaments sélectionnés
En l'absence de contre-indication : Ajouter un bêta-bloquant
Médicaments sélectionnés : bisoprolol
Une diminution de la mortalité a été démontrée à moyen-terme après un évènement cardiovasculaire ischémique. Certaines études suggèrent qu'avec la prise en charge actuelle de l'infarctus aigu du myocarde, l'administration systématique de bêta-bloquants en prévention secondaire est devenue moins importante (voir Répertoire CBIP). Elle reste certainement recommandée chez les patients qui présentent une insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection diminuée ou de l'angor.
$
Médicaments sélectionnésInvasif
Angioplastie percutanée ou pontage coronarien par greffo
- Une RCT
$ incluant des patients âgés d'au moins 80 ans présentant un infarctus du myocarde non STEMI (ou plus rarement un angor instable) montre le bénéfice (en termes de prévention d'une récidive d'infarctus, d'une revascularisation d'urgence, d'un AVC ou d'un décès) d'un traitement invasif en plus d'un traitement médical optimal. - l'ajout d'une revascularisation à un traitement médical semble, versus ce traitement médical seul, améliorer la qualité de vie chez des personnes âgées (de moins 70 ans à plus de 80 ans)
$ sans différence significative entre pontage ou angioplastie percutanée$ . - Il faut bien sûr tenir compte de la fragilité du sujet, qui invite à prendre en considération des techniques moins invasives. Cependant, il n'y a pas de limite d'âge supérieure pour réaliser une reperfusion coronaire, particulièrement pour l'angioplastie percutanée.
Non sélectionné
Médicamenteux
Prasugrel
Dans le post infarctus du myocarde, le prasugrel ne doit pas être prescrit chez des patients âgés d'au moins 75 ans et/ou de moins de 60 kg en raison d'un risque hémorragique accru.
Double traitement antiagrégant: aspirine + clopidogrel
Le double traitement antiagrégant n’est pas recommandé, SAUF dans 2 situations particulières :
- pendant 1 mois, chez les patients en post syndrome coronarien aigu, lorsque cet événement a eu lieu sous antiagrégant en monothérapie
et
- durant une période limitée (quelques mois), chez les patients ayant reçu un traitement invasif. Pour plus d’informations, voir : : Post mise en place d'une endoprothèse coronarienne (Système cardiovasculaire - ischémie myocardique.