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Formulaire de soins aux Personnes Agées

Post infarctus du myocarde

Littérature consultée à la date du : 30/06/2017

  • Post infarctus du myocarde, les mesures d’hygiène de vie conventionnelles et une réhabilitation cardiaque sont recommandées, à adapter selon les caractéristiques et désirs du patient âgé.
  • Post infarctus du myocarde, un traitement médicamenteux cardiovasculaire est recommandé, comprenant acide acétylsalicylique, une statine et un IEC et, certainement en cas d'insuffisance cardiaque ou de dysfonctionnement ventriculaire gauche, un bêta-bloquant.
  • En complément d’un traitement médicamenteux optimal, une stratégie invasive (angioplastie percutanée ou pontage coronarien par greffon) reste bénéfique chez des sujets fort âgés.

Traitement

Sélectionné

Les mesures d’hygiène de vie suivantes sont recommandées$​​$​​:

  • Arrêt du tabagisme.
  • Contrôle strict de la pression artérielle.
  • Contrôle du poids et du régime alimentaire.
  • Pratique d’exercices physiques.

Une synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration montre qu’une réhabilitation en cas d’ischémie myocardique, chez des patients ayant présenté un infarctus du myocarde et une revascularisation, apporte une réduction relative de la mortalité cardiovasculaire de 10,4 à 7,6 % (NST 37) versus absence de réhabilitation$​​​​​​​​.

Une étude d’observation a montré l’intérêt, chez des patients post syndrome coronarien aigu, pontage ou remplacement valvulaire, d’une réhabilitation cardiaque en termes de diminution de la mortalité$​​​​​.

Sur base de bonnes preuves dans la littérature, les traitements suivants sont recommandés$​​​​​​​​​​​​​​​​​* :

  • Acide acétylsalicylique 75-100 mg/j ; en cas d’intolérance : clopidogrel 75 mg/j.
  • Statine quel que soit le taux de cholestérol ; un traitement initial moins intensif est conseillé chez les personnes âgées.
  • IEC: sauf contre-indication, un traitement par un IEC sera instauré à partir de 24 heures après l'infarctus dans le but de prévenir le remodelage du ventricule gauche; après 6 semaines à 3 mois, le patient devra être à nouveau évalué, et en présence de signes de dysfonction ventriculaire gauche ou d’insuffisance cardiaque, le traitement par IEC sera poursuivi.

*en cas de mise en place d’un stent, voir également [indications:659]

Sélections :

  • Aspirine.
  • Bêta- bloquant : métoprolol.
  • Statine : simvastatine.
  • IEC : ramipril.

Médicaments sélectionnés

Un bêta-bloquant est indiqué en cas d'insuffisance cardiaque ou de dysfonction ventriculaire$.
Il est à prendre en considération dans les autres cas.

 

Médicaments sélectionnés

  • Une RCT$​​​​​​​​​incluant des patients âgés d’au moins 80 ans présentant un infarctus du myocarde non STEMI (ou plus rarement un angor instable) montre le bénéfice (en termes de prévention d’une récidive d’infarctus, d’une revascularisation d’urgence, d’un AVC ou d’un décès) d’un traitement invasif en plus d’un traitement médical optimal.
  • L’ajout d’une revascularisation à un traitement médical semble, versus ce traitement médical seul, améliorer la qualité de vie chez des personnes âgées (de moins 70 ans à plus de 80 ans)$​ sans différence significative entre pontage ou angioplastie percutanée$​.
  • Il faut bien sur tenir compte de la fragilité du sujet, qui invite à prendre en considération des techniques moins invasives.

A prendre en considération

  • Une méta-analyse de 5 RCTs$​​​​a montré l’intérêt d’un traitement antiagrégant plaquettaire double prolongé (suivi moyen de 31 mois), aspirine + ticagrélor, clopidogrel ou prasugrel, versus aspirine seule en post infarctus du myocarde en termes de morbidité et mortalité cardiovasculaires (mais non pour la mortalité globale). La moyenne d’âge des patients inclus est de 64 ans. Le risque de saignement majeur est accru sous traitement double versus aspirine seule.
  • Une RCT incluant des patients âgés en moyenne de 65 ans en post-infarctus$​​ne montre pas de bénéfice de l’ajout de ticagrélor à l’aspirine après 33 mois de suivi en termes de mortalité globale et cardiovasculaire malgré une diminution du nombre d’infarctus du myocarde et d’AVC. Le ticagrélor augmente par contre notablement le risque hémorragique, de dyspnée et de syncope.   
  • Dans le post infarctus du myocarde, le prasugrel ne doit pas être prescrit chez des patients âgés d’au moins 75 ans et/ou de moins de 60 kg en raison d’un risque hémorragique accru$​​​​.
  • Pour les patients placés sous aspirine et prasugrel ou ticagrelor post syndrome coronarien aigu, une RCT$​montre l’intérêt de repasser à une association aspirine + clopidogrel pour diminuer le risque de complications hémorragiques sans augmenter le risque ischémique, avec un bénéfice clinique net favorable. 

  • Une méta-analyse$​​​​​montre que chez des sujets en post infarctus sans insuffisance cardiaque ni dysfonction ventriculaire, ayant bénéficié d’une thrombolyse, revascularisation ou sous aspirine/statine, l’intérêt d’un traitement par bêta-bloquant durant 30 jours est à mettre en balance avec les risques de ce traitement ; au-delà de 30 jours de traitement, un bénéfice n’est pas prouvé. Une dose plus faible de bêta-bloquant pourrait être plus favorable$​​​.
  • Une étude de cohorte prospective$​​​​​montre, pour des patients en post-infarctus myocardique sans insuffisance cardiaque, l’intérêt d’un traitement précoce par bêta-bloquant en termes de réduction de la mortalité dans les 30 jours post-infarctus, mais aussi une absence de mortalité accrue dans les 5 ans en cas d’arrêt des bêta-bloquants après un an.
  • Une étude de cohorte$ de patients post hospitalisation pour infarctus du myocarde sans insuffisance cardiaque ni altération de la fraction d’éjection du ventricule gauche l’absence d’intérêt d’un traitement par bêta-bloquant à toutes les échéances de mesure jusqu’à un an.
  • En cas d’insuffisance cardiaque ou de dysfonction ventriculaire post-infarctus, la recommandation de prescrire un bêta-blocquant n’est pas remise en cause par ces publications.