Recommandation

• Un double traitement aniplaquettaire (DTAPà est recommandé pour une période limitée après une angioplastie coronaire percutanée en cas de mise en place d’une endoprothèse.
• Les données actuelles ne permettent pas de déterminer la durée optimale du DTAP après une endoprothèse coronaire à élution médicamenteuse: Dans l’attente d’autres études, il convient donc de suivre les directives actuelles: DTAP pendant 12 mois après endoprothèse à élution médicamenteuse après un syndrome coronarien aigu et DTAP pendant 6 mois après endoprothèse à élution médicamenteuse en cas de maladie coronarienne stable (voir Folia février 2019).
• Les directives actuelles (2016 ACC/AHA ​​​​​​​​​,2017 ESC​​​​​)  mettent, toutefois, en évidence l’importance d’évaluer les bénéfices-risques de cette bithérapie chez les patients à haut risque d’hémorragies sévères. Or, le risque hémorragique augmente chez les personnes âgées, d’autant plus que la fonction rénale tend à diminuer avec l’âge et la prévalence de comorbidités est plus élevée. Ainsi, chez ce groupe, il est nécessaire d’évaluer les différents facteurs de risque de complications hémorragiques et d’éventuellement réduire le temps de la DTAP (6 mois au lieu de 12 mois).  Une protection gastrique avec IPP doit être envisagée​​​​.  
• Si le risque hémorragique est excessif, la monothérapie antiplaquettaire peut être considérée.  

Efficacité

• De nombreuses RCTs ont évalué l’intérêt d’une bithérapie antiagrégante plaquettaire (principalement acide acétylsalicylique + clopidogrel) en cas de mise en place d’une endoprothèse coronaire pharmacoactive. La principale est l’étude DAPT$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ qui montrait un bénéfice d’un traitement prolongé durant 30 mois versus 12 mois en termes de thrombose du stent, de réduction de l’incidence d’infarctus du myocarde mais avec davantage d’hémorragies et de décès.
• Post infarctus du myocarde (84 % des patients avec angioplastie percutanée et endoprothèse possible), une méta-analyse montre l’intérêt d’une bithérapie  antiplaquettaire au-delà d’un an (moyenne de 31 mois dans la RCT la plus importante) en termes de mortalité cardiovasculaire mais non globale, avec risque hémorragique accru$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• De nombreuses méta-analyses ont été réalisées$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, ils insistent sur le risque hémorragique lié à un traitement prolongé, quelle que soit la présentation clinique de l’ischémie myocardique (stable ou syndrome coronarien aigu (en majorité angor instable)$​​​​.
• Une synthèse méthodique publiée en 2016$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ apporte des conclusions plus nuancées pour une DTAP post mise en place d’endoprothèse pharmacologique ou en prévention post-infarctus :
  • Post infarctus du myocarde (avec ou sans mise en place d’une endoprothèse pharmacologique), preuves fortes qu’un traitement double prolongé au-delà d’un an réduit le risque de décès cardiovasculaire, d’infarctus du myocarde ou d’AVC mais au prix d’un risque accru d’hémorragie sévère.
  • Analyses post-hoc montrant des preuves faibles de mortalité accrue en cas de traitement double prolongé post mise en place d’une endoprothèse pharmacologique.
  • Post mise en place d’une endoprothèse pharmacologique, preuves de qualité modérée d’une balance entre bénéfice en termes de réduction des thromboses d’endoprothèse et d’infarctus du myocarde et risque d’hémorragie majeure pour un traitement double prolongé (18 à 48 mois versus 6 à 12 mois).
• Une méta-analyse$​​​​​​​ évaluant, sur données individuelles, l’intérêt d’un DTAP en post implantation d’une endoprothèse pharmacologique chez des sujets présentant un diabète montre l’absence de bénéfice d’un traitement prolongé (12 mois) versus court (jusqu’à 6 mois), avec un risque hémorragique accru.

Sécurité

• Le risque des associations antiplaquettaires est bien identifié, particulièrement chez les personnes plus âgées : augmentation du risque d'hémorragie digestive haute et basse, des transfusions et des hospitalisations qui y sont liées$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Une hémorragie sous DTAPest fortement associée à un risque de décès dans l’année$​​​​.

Conclusion

Le DTAP peut être mis en place chez les personnes âgées après une évaluation globale du bénéfice-risque et en concertation avec le patient. Un suivi plus régulier des complications s’impose avec une éventuelle adaptation du temps de durée de la bithérapie. 

• acide acétylsalicylique
• clopidogrel

Post mise en place d’une endoprothèse coronarienne, outre le traitement antithrombotique (monothérapie antiagrégante à vie après bithérapie initiale), un traitement médicamenteux cardiovasculaire optimal est recommandé suivant les indications reprises dans les GPC pour un bêtabloquant, une statine, un IECA ou un sartan, un antagoniste du calcium, dérivé nitré$​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​. 
Une étude de cohorte rétrospective a montré l’absence d’effet en termes de morbidité cardiovasculaire et de mortalité de la prise d’un bêta-bloquant chez des personnes âgées d’au moins 65 ans bénéficiant d’une angioplastie percutanée pour angor stable sans antécédent d’infarctus du myocarde ni insuffisance cardiaque$​​​​​. 

Pour plus de détails,voir : [indications:658].