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Formulaire de soins aux Personnes Agées

Post mise en place d'une endoprothèse coronarienne

Littérature consultée à la date du : 30/06/2017

  • En complément d’un traitement médicamenteux optimal, une stratégie invasive (angioplastie percutanée ou pontage coronarien par greffon) reste bénéfique chez des sujets fort âgés post infarctus du myocarde ou en cas d’angor instable.
  • Post mise en place d’une endoprothése coronarienne, un traitement antiagrégant plaquettaire double est indiqué, durant une période limitée.
  • Post mise en place d’une endoprothèse, un traitement médicamenteux cardiovasculaire optimal est recommandé,

Traitement

Sélectionné

Recommandation
Un traitement antiagrégant plaquettaire double est recommandé après une angioplastie coronaire percutanée durant un strict minimum d’un mois en cas de mise en place d’une endoprothèse métallique et de 6 mois en cas d’endoprothèse pharmacoactive$​​​​​​​​​​​​.

Efficacité

  • De nombreuses RCTs ont évalué l’intérêt d’une bithérapie antiagrégante plaquettaire (principalement clopidogrel + aspirine) en cas de mise en place d’une endoprothèse coronaire pharmacoactive. La principale est l’étude DAPT$​​​​​​​​​​​​​​​​ qui montrait un bénéfice d’un traitement prolongé durant 30 mois versus 12 mois en termes de thrombose du stent, de réduction de l’incidence d’infarctus du myocarde mais avec davantage d’hémorragies et de décès.
  • Post infarctus du myocarde (84 % des patients avec angioplastie percutanée et endoprothèse possible), une méta-analyse montre l’intérêt d’une bithérapie antiagrégante plaquettaire au-delà d’un an (moyenne de 31 mois dans la RCT la plus importante) en termes de mortalité cardiovasculaire mais non globale, avec risque hémorragique accru$​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • De nombreuses méta-analyses ont été réalisées$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​, ils insistent sur le risque hémorragique lié à un traitement prolongé, quelle que soit la présentation clinique de l’ischémie myocardique (stable ou syndrome coronarien aigu (en majorité angor instable)$​.
  • Une synthèse méthodique publiée en 2016$​​​​​​​​​​​​​​​​ apporte des conclusions plus nuancées pour une antiagrégation double post mise en place d’endoprothèse pharmacologique ou en prévention post-infarctus :
    • Post infarctus du myocarde (avec ou sans mise en place d’une endoprothèse pharmacologique), preuves fortes qu’un traitement double prolongé au-delà d’un an réduit le risque de décès cardiovasculaire, d’infarctus du myocarde ou d’AVC mais au prix d’un risque accru d’hémorragie sévère.
    • Analyses post-hoc montrant des preuves faibles de mortalité accrue en cas de traitement double prolongé post mise en place d’une endoprothèse pharmacologique.
    • Post mise en place d’une endoprothèse pharmacologique, preuves de qualité modérée d’une balance entre bénéfice en termes de réduction des thromboses d’endoprothèse et d’infarctus du myocarde et risque d’hémorragie majeure pour un traitement double prolongé (18 à 48 mois versus 6 à 12 mois).
  • Une méta-analyse$​​​​ évaluant, sur données individuelles, l’intérêt d’un traitement antiagrégant double en post implantation d’une endoprothèse pharmacologique chez des sujets présentant un diabète montre l’absence de bénéfice d’un traitement prolongé (12 mois) versus court (jusqu’à 6 mois), avec un risque hémorragique accru.

Sécurité

  • Le risque des associations antiagrégantes plaquettaires est bien identifié, particulièrement chez les personnes plus âgées : augmentation du risque d'hémorragie digestive haute et basse, des transfusions et des hospitalisations qui y sont liées$​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Une hémorragie sous traitement antiplaquettaire double est fortement associée à un risque de décès dans l’année$​.

Recommandation d'experts

Sur base de la littérature disponible, des experts étatsuniens proposent de ne poursuivre un traitement antiagrégant double au-delà de 6 mois que chez les patients avec pathologie coronarienne stable et après mise en place d’une prothèse en cas de risque ischémique « élevé » (stent pharmacologique 1ère génération ou multiples, pour certains types de lésions (gauches par ex), chez des patients plus à risque (diabète, insuffisance rénale ou cardiaque par ex) et avec risque hémorragique faible).$​​​

Conclusion

Nous ne disposons pas à l’heure actuelle, de preuves robustes de poursuivre un traitement antiagrégant double pendant plus de 6 mois après la mise en place d’une endoprothèse coronarienne.

Médicaments sélectionnés

Post mise en place d’une endoprothèse coronarienne, outre le traitement antithrombotique (monothérapie antiagrégante à vie après bithérapie initiale), un traitement médicamenteux cardiovasculaire optimal est recommandé suivant les indications reprises dans les GPC pour un bêtabloquant, une statine, un IEC ou un sartan, un inhibiteur calcique, de dérivés nitrés$​​​​​​​​​​$​​​​​​​​. 
Une étude de cohorte rétrospective a montré l’absence d’effet en termes de morbidité cardiovasculaire et de mortalité de la prise d’un bêta-bloquant chez des personnes âgées d’au moins 65 ans bénéficiant d’une angioplastie percutanée pour angor stable sans antécédent d’infarctus du myocarde ni insuffisance cardiaque$​​​​. 

Pour plus de détails,voir : [indications:658].