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Formulaire de soins aux Personnes Agées

Traitement hypocholestérolémiant

Littérature consultée à la date du : 30/06/2017

  • Traiter un taux de cholestérol élevé n’est actuellement plus acceptable en soi ; il faut considérer le risque cardiovasculaire global pour un individu précis, proposer ensuite une prise en charge individualisée pour réduire tous les facteurs de risque pouvant l’être.
  • Les mesures non médicamenteuses sont une première approche indispensable et à poursuivre quelles que soient les étapes ultérieures (y compris prise d’un hypolipidémiant).
  • Si le risque CV est élevé, et un hypolipidémiant est indiqué, une statine est un premier choix médicamenteux.
    • En prévention cardiovasculaire secondaire (post infarctus du myocarde ou post mise en place d'une endoprothèse coronarienne), les statines se montrent efficaces chez les sujets âgés de 65 à 80 ans. Après l'âge de 80 ans, nous ne disposons pas de preuve de l'intérêt de faire diminuer une cholestérolémie ni de l'intérêt d'une statine.
    • En prévention primaire, chez les personnes âgées, une statine peut contribuer à diminuer la morbidité cardiovasculaire (infarctus du myocarde, AVC), mais sans preuve d’une diminution de la mortalité de toute cause. Une statine peut être envisagée chez les patients présentant un risque cardiovasculaire élevé.  Il n’est pas opportun de traiter par statine en prévention primaire des personnes pour lesquelles la qualité de vie prime sur l’espérance de vie.
  • Il faut tenir compte de la possibilité de survenue d’effets indésirables (par exemple des troubles hépatiques, survenue d’un diabète, troubles musculosquelettiques plus fréquents chez les personnes de plus de 65 ans, insomnies, troubles de concentration), de l’espérance et de la qualité de vie lors de la décision partagée d’initier un traitement chronique par statines.
  • Les études cliniques randomisées n’apportent pas de preuves directes de l’intérêt de viser des valeurs-cibles de LDL-cholestérol.
  • Une déprescription des statines est à prendre en considération dans certaines situations cliniques.

Traitement

Sélectionné

Efficacité

  • L’emploi de statines en prévention secondaire chez des personnes ≥ 65 ans est recommandé sur base d’une méta-analyse bayésienne et de l’étude PROSPER.
  • ​La méta-analyse d’Afilalo et al. qui inclut 9 RCTs montre une réduction de la mortalité de 22 % sur 5 ans sous statine$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​; elle n'inclut que très peu de patients de plus de 80 ans.
  • Le bénéfice moyen absolu au point de vue mortalité d’un traitement par statine est cependant limité comme le montre une synthèse de la littérature : -5 à +19 jours en prévention primaire, -10 à +27 jours en prévention secondaire$​​​​.
  • La RCT PROSPER (patients âgés de 70 à 82 ans) a évalué l’efficacité de 40 mg/j de pravastatine : dans le sous-groupe en prévention secondaire, une diminution significative du risque de survenue d’un décès cardiaque, d’un infarctus myocardique non fatal ou d’un AVC fatal ou non à été observée$​​​​.
  • Une analyse post-hoc$ de la RCT ALLHAT-LLT$ évaluant l’intérêt de la pravastatine en prévention primaire chez des sujets avec hypertension artérielle conclut à une absence d’intérêt en termes de mortalité pour différentes tranches d’âge (≥ 65 ans, 65 à 74 ans et ≥ 75 ans (avec une tendance vers une surmortalité dans ce sous-groupe).  
  • Le bénéfice d’intensifier un traitement par statine semble (très) limité. Un passage à un traitement par statine plus intensif n’apporte qu’un bénéfice supplémentaire en chiffre absolu de réduction d’incidence d’infarctus sur 10 ans de 0,5 % (NST/an = 2.000).
  • Pour des personnes âgées > 75 ans en prévention secondaire, l’intérêt de poursuivre un traitement par statine bien toléré semble prouvé ainsi que celui d’un traitement d’intensité modérée. Les preuves pour un traitement d’intensité forte en prévention secondaire sont insuffisantes$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Sécurité

  • En général
    • Dans les RCTs et leurs méta-analyses concernant les statines, les effets indésirables de ces médicaments apparaissent peu fréquents$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
    • Une méta-analyse en réseau a plus récemment évalué la tolérance et les effets indésirables rapportés dans les RCTs concernant les statines$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Elle ne montre pas de différence entre les différentes statines, pour les comparaisons directes, en termes de survenue de myalgie, élévation de la créatine kinase, cancer, arrêt de traitement. Versus contrôle, le risque de diabète est cependant augmenté ; un risque d’augmentation des transaminases est également constaté. En comparaison en réseau, la simvastatine et la pravastatine se montrent cependant moins à risque quand les différents inconvénients sont sommés (arrêts de traitement, myalgie, élévation des transaminases ou de la créatine kinase). 
    • Les données d’études d’observation montrent une survenue plus fréquente (que celle observée dans les RCTs) d’effets indésirables sous statine$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • La survenue de troubles musculo-squelettiques est fréquente sous statines$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, plus importante chez les personnes âgées de plus de 65 ans$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ et, dans certaines enquêtes, proportionnelle à la puissance de la statine$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Des ruptures musculaires sont signalées par la pharmacovigilance hollandaise et européenne$​​.
  • Le risque d’élévation asymptomatique des transaminases hépatiques est de 0,4 % plus fréquente sous statine versus placebo dans une méta-analyse des RCTs$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, versus un OR de 1,54 (IC à 95 % de 1,47 à 1,62) dans une méta-analyse d’études d’observation$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Les statines augmentent le risque de survenue d’un diabète ; le risque semble plus important en fonction de la puissance de la statine la puissance de la statine$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​.
  • Les statines ne semblent pas modifier le risque de survenue d’un cancer ni les décès liés à un cancer$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Les données concernant les statines et la survenue d’une cataracte sont contradictoires$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Nous ne disposons pas de preuve de la nuisance des statines dans le domaine des troubles cognitifs$​​​​​​​​​. Des troubles du sommeil et de la concentration sont rapportés. Chez des sujets âgés à risque cardiovasculaire, un traitement par statine ne prévient pas la démence ni un déclin cognitif sur une période de 3,5 à 5 ans$​​.
  • Des interactions médicamenteuses sont possibles avec les différentes statines, parfois sévères, appelant à bien consulter le RCP avant de les prescrire ou de prescrire d’autres traitements chroniques en ajout à une statine$​​.

Sélection
La simvastatine est la statine la mieux étudiée et est moins chère que les alternatives. Nous sélectionnons la simvastatine (à la dose de 40 mg/j sauf intolérance).

Médicaments sélectionnés

Un traitement par statine est souvent prolongé chez les personnes (très) âgées même à des stades avancés de démence$​​​.
Une étude randomisée pragmatique montre, dans une population avec espérance de vie entre 1 mois et un an, sans pathologie cardiovasculaire active récente, que l’arrêt d’un traitement par statine améliore la qualité de vie, réduit la consommation d’autres médicaments et le coût médicamenteux$​​​.

A prendre en considération

  • Des mesures diététiques et une activité physique suffisante peuvent influencer favorablement mais de façon limitée le profil lipidique$​​​​.
  • Ces mesures sont à prendre en considération en fonction d’une décision individualisée tenant compte du bien-être du patient.
  • Les mesures non médicamenteuses doivent être appliquées avant d’initier un traitement médicamenteux en prévention primaire. Elles doivent également être appliquées en prévention secondaire, mais sans retarder l’instauration d’un traitement médicamenteux adéquat$​​​​.
  • Versus non utilisateurs, les consommateurs de statines augmentent leur apport calorique et de graisses ; ce sentiment « d’invulnérabilité cardiovasculaire sous statine » est très probablement globalement néfaste$​​​​.
  • Un document de synthèse de l’American Heart Association conclut que la prévention secondaire la plus importante chez les personnes âgées de > 75 ans est la prévention primaire : style de vie, soins médicaux visant une diminution des facteurs de risque cardiovasculaire, promotion du bien-être physique, mental, émotionnel$​​​​.

L’arrêt du tabac est recommandé dans le cadre de la prévention cardiovasculaire$​​​.

Une limitation de la consommation d’alcool est recommandée dans le cadre de la prévention cardiovasculaire$​​​.

Efficacité

  • Une méta-analyse qui rassemble les résultats de 8 RCTs avec un total de 24.674 patients âgés d’au moins 65 ans sans pathologie cardiovasculaire documentée mais à haut risque cardiovasculaire montre un risque d’infarctus du myocarde diminué sous statine ainsi que le risque d’AVC. Par contre, le risque de décès de toute cause ou de décès cardiovasculaire n’est pas significativement diminué$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • L’étude randomisée PROSPER (sujets âgés de 70 à 82 ans) ne montre pas,dans le sous-groupe en prévention primaire, de réduction significative par la pravastatine du risque pour le critère primaire composite (décès cardiaque, infarctus myocardique non fatal, AVC fatal ou non)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Une analyse post-hoc$ de la RCT ALLHAT-LLT$ évaluant l’intérêt de la pravastatine en prévention primaire chez des sujets avec hypertension artérielle conclut à une absence d’intérêt en termes de mortalité pour différentes tranches d’âge (≥ 65 ans, 65 à 74 ans et ≥ 75 ans (avec une tendance vers une surmortalité dans ce sous-groupe).  
  • Une étude de cohorte prospective montre dans une population âgée d’au moins 65 ans (moyenne de 73,9 ans) sans pathologie vasculaire initiale connue, sur un suivi de 9 ans d’un traitement par statine ou fibrate : une diminution du risque d’AVC versus non utilisateurs sans différence significative pour les pathologies coronariennes ni pour l’ensemble AVC + pathologies coronariennes$​​​​​​​​​​
  • Une RCT$​​​​​a évalué l’intérêt de la rosuvastatine (10 mg/j) chez des sujets d’un âge moyen de 65,7 ans, sans anamnèse d’incident cardiovasculaire mais avec la présence d’au moins un facteur de risque cardiovasculaire, montre une plus-value de la rosuvastatine versus placebo en termes de réduction des évènements cardiovasculaires. La sélection des patients ne reposant pas sur un score validé de risque cardiovasculaire, avec un seuil précis. Une conclusion pour la pratique n’est pas possible.

Sécurité

  • En général
    • Dans les RCTs et leurs méta-analyses concernant les statines, les effets indésirables de ces médicaments apparaissent peu fréquents$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, même chez les personnes âgées d’au moins 65 ans (sauf un risque, rare, accru de rhabdomyolyse)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
    • Une méta-analyse en réseau a plus récemment évalué la tolérance et les effets indésirables rapportés dans les RCTs concernant les statines$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Elle ne montre pas de différence entre les différentes statines, pour les comparaisons directes, en termes de survenue de myalgie, élévation de la créatine kinase, cancer, arrêt de traitement. Versus contrôle, le risque de diabète est cependant augmenté ; un risque d’augmentation des transaminases est également constaté. En comparaison en réseau, la simvastatine et la pravastatine se montrent cependant moins à risque quand les différents inconvénients sont sommés (arrêts de traitement, myalgie, élévation des transaminases ou de la créatine kinase). 
    • Les données d’études d’observation montrent une survenue plus fréquente (que celle observée dans les RCTs) d’effets indésirables sous statine$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Une augmentation même faible de l’incidence d’effets indésirables entraine un rapport coût-efficacité d’un traitement par statine en prévention primaire qui n’est plus favorable$​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • La survenue de troubles musculo-squelettiques est fréquente sous statines$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, plus importante chez les personnes âgées de plus de 65 ans$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ et, dans certaines enquêtes, proportionnelle à la puissance de la statine$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Des ruptures musculaires sont signalées par la pharmacovigilance hollandaise et européenne$​​​​​.
  • Le risque d’élévation asymptomatique des transaminases hépatiques est de 0,4 % plus fréquente sous statine versus placebo dans une méta-analyse des RCTs$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, versus un OR de 1,54 (IC à 95 % de 1,47 à 1,62) dans une méta-analyse d’études d’observation$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Les statines augmentent le risque de survenue d’un diabète$​​​​​​​​​​​​​​​​​​; le risque semble plus important en fonction de la puissance de la statine$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Les statines ne semblent pas modifier le risque de survenue d’un cancer ni les décès liés à un cance$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Les données concernant les statines et la survenue d’une cataracte sont contradictoires$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Nous ne disposons pas de preuve de la nuisance des statines dans le domaine des troubles cognitifs$​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Des troubles du sommeil et de la concentration sont rapportés. Chez des sujets âgés à risque cardiovasculaire, un traitement par statine ne prévient pas la démence ni un déclin cognitif sur une période de 3,5 à 5 ans$​​​​​.
  • Des interactions médicamenteuses sont possibles avec les différentes statines, parfois sévères, appelant à bien consulter le RCP avant de les prescrire ou de prescrire d’autres traitements chroniques en ajout à une statine$​​​​​. 

Conclusion et sélection
Chez les patients sans antécédent d’évènement cardiovasculaire, l’administration au long cours d’une statine ne diminue la mortalité vasculaire ou totale de manière statistiquement significative que chez les patients à risque cardiovasculaire élevé. Il n’existe pas de valeur de risque seuil validée$​​​​​.
La simvastatine est la statine la mieux étudiée et est moins chère que les alternatives. Nous sélectionnons la simvastatine (à la dose de 40 mg/j sauf intolérance).

Non sélectionné

Efficacité

  • Les interventions hypolipidémiantes chez les personnes âgées de plus de 80 ans sont encore beaucoup plus rarement évaluées que chez les personnes âgées de ≥ 65 ans.
  • Une méta-analyse$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ a confirmé l’intérêt d’un traitement par statine en prévention secondaire chez des personnes âgées de 65 à 82 ans en termes de réduction de la mortalité de toute cause, mais la seule étude incluant des sujets de plus de 80 ans était l’étude PROSPER qui dans le sous-groupe en prévention primaire (néanmoins à haut risque CV, vu l'âge) n'a pas montré de bénéfice pour la pravastatine$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • L’importance d’une hypercholestérolémie comme facteur de risque cardiovasculaire et de décès de toute cause chez des personnes fort âgées n’est pas connue$​​​​​​​​​​​​​​​​​. Des études d’observation ont montré un paradoxe chez des personnes âgées de 85 ans et plus : une cholestérolémie  plus élevée est associée à une moindre mortalité versus cholestérolémie basse$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Sécurité

  • En général
    • Dans les RCTs et leurs méta-analyses concernant les statines, les effets indésirables de ces médicaments apparaissent peu fréquents$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, même chez les personnes âgées d’au moins 65 ans (sauf un risque, rare, accru de rhabdomyolyse)$​​​​​​​​​​​​​​​​​.
    • Une méta-analyse en réseau a plus récemment évalué la tolérance et les effets indésirables rapportés dans les RCTs concernant les statines$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Elle ne montre pas de différence entre les différentes statines, pour les comparaisons directes, en termes de survenue de myalgie, élévation de la créatine kinase, cancer, arrêt de traitement. Versus contrôle, le risque de diabète est cependant augmenté ; un risque d’augmentation des transaminases est également constaté. En comparaison en réseau, la simvastatine et la pravastatine se montrent cependant moins à risque quand les différents inconvénients sont sommés (arrêts de traitement, myalgie, élévation des transaminases ou de la créatine kinase). 
    • Les données d’études d’observation montrent une survenue plus fréquente (que celle observée dans les RCTs) d’effets indésirables sous statine$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Avec une augmentation même faible de l’incidence d’effets indésirables, le rapport coût-efficacité d’un traitement par statine en prévention primaire n’est plus favorable chez des patients âgés d’au moins 75 ans$​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • La survenue de troubles musculo-squelettiques est fréquente sous statines$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, plus importante chez les personnes âgées de plus de 65 ans$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ et, dans certaines enquêtes, proportionnelle à la puissance de la statine$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Des ruptures musculaires sont signalées par la pharmacovigilance hollandaise et européenne$​​​​​.
  • Le risque d’élévation asymptomatique des transaminases hépatiques est de 0,4 % plus fréquente sous statine versus placebo dans une méta-analyse des RCTs$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, versus un OR de 1,54 (IC à 95 % de 1,47 à 1,62) dans une méta-analyse d’études d’observation$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Les statines augmentent le risque de survenue d’un diabète ; le risque semble plus important en fonction de la puissance de la statine$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Les statines ne semblent pas modifier le risque de survenue d’un cancer ni les décès liés à un cancer$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Les données concernant les statines et la survenue d’une cataracte sont contradictoires$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Nous ne disposons pas de preuve de la nuisance des statines dans le domaine des troubles cognitifs$​​​​​​​​​​​​​​​​​.​​​​​​​ Chez des sujets âgés à risque cardiovasculaire, un traitement par statine ne prévient pas la démence ni un déclin cognitif sur une période de 3,5 à 5 ans$​​​​​.
  • Des interactions médicamenteuses sont possibles avec les différentes statines, parfois sévères, appelant à bien consulter le RCP avant de les prescrire ou de prescrire d’autres traitements chroniques en ajout à une statine$​​​​​. 

Conclusion

Nous n’avons pas de données probantes du bénéfice de la diminution du cholestérol après 80 ans, ni de l’intérêt des statines à cet âge.

  • Une méta-analyse évaluant les fibrates en monothérapie, montre pour ceux-ci versus placebo, un avantage limité en termes de morbidité coronaire, mais pas en termes de mortalité (ni cardiovasculaire, ni générale)$​​​​​​$.
  • Le bénéfice est le plus important pour le gemfibrozil, non disponible en Belgique ; les autres fibrates ont atteint ou manqué de peu la limite du seuil de signification par rapport au placebo$.
  • Les fibrates ne constituent en tout cas pas un premier choix dans l’hypercholestérolémie et ne sont proposés qu’en cas d’intolérance aux statines et uniquement lorsqu’un traitement s’avère indispensable$​​​​​​. Ils ne sont pas sélectionnés. 

  • En ce qui concerne l’ézétimibe en monothérapie, nous manquons de données provenant d’études avec des critères de jugement forts$​​​​​.
  • L’ézétimibe pourrait être carcinogène$​​​​​.
  • Une RCT incluant des sujets ayant présenté un syndrome coronarien aigu$​, âgés en moyenne de 64 ans, montre que l’ajout de l’ézétimibe à une statine permet une réduction supplémentaire de LDL-C et des évènements cardiovasculaires. La pertinence clinique du bénéfice observé reste discutable.

Conclusion

  • Vu son coût élevé et le manque de clarté quant à son efficacité et à sa sécurité, nous ne sélectionnons pas l’ézétimibe.

L’efficacité de l’acide nicotinique en monothérapie n’a été montrée que sur des critères intermédiaires lipidiques$​​​$​​​. Des données sur la morbimortalité font défaut$​​​. Ce médicament n’est disponible qu’en préparation magistrale en Belgique.

Si certaines associations (ézétimibe, résines échangeuses d’ions) associées aux statines semblent plus efficaces qu’une intensification du traitement par statine, c’est sur le critère LDL-cholestérol, sans preuve au niveau des évènements cliniques, ni chez des personnes âgées$​​​​​​​​.

  • Une méta-analyse montre que l’association d’une statine et d’un fibrate n’influence pas la mortalité par rapport à une statine en monothérapie à forte dose$​​​​​​​​. L’étude ACCORD, réalisée chez des diabétiques de type 2 n’a pas montré de plus-value pour cette association par rapport à une monothérapie$​​​​​​​​.
  • L’ajout d’ézétimibe à une statine n’est pas prouvé bénéfique versus statine seule en termes de morbimortalité$​​​​​​​​. La plus récente étude IMPROVE-IT montre que l’ajout d’ézétimibe à la simvastatine versus simvastatine seule permet une réduction supplémentaire du LDL cholestérol et d’un critère composite d’évènements cardiovasculaires, sans bénéfice cependant prouvé pour les composants de ce critère, et avec une pertinence clinique à mettre en question$​​​.
  • Une association fixe d’acide nicotinique (alias niacine)  et de laropiprant était disponible, mais a été retirée du marché en 2013 suite à la recommendation de l’EMA. Dans la large étude HPS2-THRIVE$​​​​​​​​ , comme dans d’autres études, l’association d’acide nicotinique + laropiprant à une statine n’a pas entraîné de diminution significative des évènements cardio-vasculaires majeurs par rapport à une statine seule; de plus, une incidence accrue d’effets indésirables graves non fatals a été observée chez les patients traités par cette association$​​​.

Les inhibiteurs de la protéine de transfert des esters de cholestérol (CETP - Cholesterylester transfer protein) ou trapibs (anacétrapib, dalcétrapib, torcétrapib) ont montré une efficacité en termes de diminution du LDL-c mais sans diminution de la mortalité, ou même avec augmentation de celle-ci (torcetrapib)$​​​​​​​. Une RCT évaluant l’intérêt de l’évacétrapib$​a été prématurément arrêtée sur base des mêmes constatations.

Ces médicaments ne sont pas actuellement commercialisés en Belgique.

Des anticorps monoclonaux inhibiteurs de la proprotéine convertase subtilisine kexine de type 9 (anti-PCSK9) représentent une nouvelle classe de médicaments hypolipidémiants, administrés par voie sous-cutanée toutes les 2 ou 4 semaines.

  • Leur efficacité sur la diminution du LDL-c est bien prouvée pour l’évolocumab$​​​​​​​​​​​​ et l’alirocumab$​​​​​​​​​​​​.
  • Une efficacité en termes de diminution des évènements cliniques défavorables a été évaluée dans une RCT avec l’évolocumab$​chez des sujets à risque cardiovasculaire très élevé (antécédent cardiovasculaire athérosclérotique et facteurs de risque) : un bénéfice limité de l’ajout d’évolocumab au traitement hypolipidémiant est observé en termes de morbidité cardiovasculaire mais non de mortalité (globale ou cardiovasculaire) sur une période d’étude médiane de 26 mois.
  • Une synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration$​incluant l’étude FOURIER précitée$​conclut que les inhibiteurs PCSK9 sont actuellement prouvés peu ou pas efficaces en termes de mortalité.
  • Les études concernent des patients avec une moyenne d’âge inférieure à 65 ans$​​.
  • Le GPC de 2016 de la Société Européenne de cardiologie$​​​​​mentionne que ces médicaments peuvent être pris en considération sur base d’un consensus d’experts.

Conclusion

Ces médicaments pourraient augmenter le risque de troubles neurocognitifs$​​​​​​​​​. En outre, les études incluent peu de patients de plus de 65 ans, et pas/très peu de sujets de plus de 80 ans. Nous ne sélectionnons pas ces médicaments.

Une synthèse de la littérature publiée en novembre 2016 conclut à l’absence de preuve de l’intérêt de suppléments de co-enzyme Q en ajout à une statine, que ce soit pour les myopathies ou pour favoriser l’adhérence thérapeutique$​​​.

A éviter

En Belgique, les préparations de levure de riz rouge ne sont pas disponibles en tant que médicaments mais sous forme de compléments alimentaires dont la teneur en produits actifs peut varier. La statine présente dans ces préparations, la monacoline K (alias lovastatine) présente les mêmes interactions médicamenteuses possibles que la simvastatine$​​. Le même type d’effets indésirables est également signalé avec ces préparations : troubles musculaires, digestifs, hépatiques et cutanés.

Au vu de ces trois éléments (pas de garantie de composition, interactions et effets indésirables possibles) leur utilisation est à éviter versus traitement médicamenteux par statine quand il est indiqué.