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Formulaire de soins aux Personnes Agées

Troubles artériels périphériques

Littérature consultée à la date du : 31/01/2017

  • L’arrêt du tabac et la pratique d’une activité physique sont bénéfiques.
  • L’aspirine est recommandée chez les patients présentant une artérite périphérique symptomatique pour son efficacité préventive en termes de survenue d’évènements ou de décès cardiovasculaire(s).
  • La pentoxifylline n’apporte qu’un bénéfice marginal en termes de pertinence clinique.
  • Les autres facteurs de risque cardiovasculaire doivent être pris en charge.

Traitement

Sélectionné

Les exercices physiques, de préférence sous supervision ou dans le cadre d’un programme structuré, ont un effet favorable sur le périmètre et le temps de marche$​. Des données en termes de critères de jugement plus forts font défaut$​​​​​$​​​​​$​​​​​$​​​​​$​​​​​.

De rares études d’observation ont montré que l’arrêt complet du tabac est bénéfique en cas d’artérite périphérique$​​​$​​​.

Efficacité
La prise d’aspirine est indiquée en cas d’artérite périphérique symptomatique mais n’est pas à recommander en cas d’artérite périphérique asymptomatique$.

  • Deux méta-analyses ont montré un effet favorable de l’aspirine en termes de prévention cardiovasculaire$​​​​​​​ chez les personnes atteintes d’artériopathie périphérique symptomatique (claudication intermittente). La prise d’aspirine à faible dose (75-100 mg) est recommandée chez ces patients symptomatiques en prévention de la survenue d'un infarctus du myocarde, d’un AVC ou d’un décès d’origine vasculaire$​​​​​​​$​​​​​​​$​​​​​​​$​​​​​​​.
  • Deux RCTs$​​​​​​​$​​​​​​​, dont une incluant spécifiquement des patients souffrant de diabète$​​​​​​​, n’ont pas pu montrer d’avantage de l’aspirine par rapport au placebo dans la prévention d’évènements cardiovasculaires et de décès chez des patients atteints d’artériopathie périphérique asymptomatique, diagnostiquée au moyen d’un index cheville-bras diminué (mesure d’une athérosclérose subclinique).
  • Il faut toujours mettre en balance un risque hémorragique accru lors de l’administration d’aspirine par rapport à son bénéfice potentiel pour le patient. 

 

Médicaments sélectionnés

A prendre en considération

Dans l’étude CAPRIE$​​​ chez des patients atteints d’artériopathie périphérique symptomatique, le clopidogrel ne diminue que faiblement versus aspirine les complications athérothrombotiques. Vu le prix plus élevé du clopidogrel et l’absence de confirmation des résultats dans une autre étude, l’acide acétylsalicylique reste notre premier choix. 

Un suivi international de patients avec une artérite périphérique symptomatique$​​​​​​​ montre l’intérêt de l’administration de statines en termes de moindre survenue d’évènements cardiovasculaires mais aussi d’évolution plus favorable de l’artérite (claudication, ischémie aiguë, revascularisation, amputation).

Nous sélectionnons la simvastatine dans ce Formulaire MRS (voir [indications:370]).

Efficacité et sécurité

  • Une synthèse de la littérature n’attribue pas de plus-value convaincante pour une revascularisation versus exercices physiques$​​​​​​​​​​​​​.
  • Si une revascularisation peut améliorer la qualité de vie et le périmètre de marche$​​​​​​​​ par rapport à un traitement non invasif en cas de claudication intermittente modérée (patients d’une moyenne d’âge de 68 ans), elle ne modifie pas le risque de décès ni d’amputation et les réinterventions sont fréquentes$​​​​​​. L’amélioration de qualité de vie est confirmée à 2 ans de suivi$​.
  • Pour des patients résidant en MRS, très peu sont encore en vie et capables de se déplacer de manière autonome un an après l’intervention$​​​​​​​​.

Recommandations
La revascularisation expose à un plus grand risque de complications par rapport aux exercices physiques et ne sera prise en considération qu'en cas de claudication limitant la vie quotidienne avec échec d’un traitement médical optimal$ ou de contre-indication pour des activités physiques$​​​​​​​​​​​​​.

Non sélectionné

Trois petites RCTs ont montré un intérêt pour le ramipril pour améliorer le temps de marche et le temps sans douleur chez des patients présentant une claudication intermittente d’évolution stable. La pertinence de ce bénéfice n’est pas claire. Il n’y a pas de comparateur actif dans ces études et il s’agit d’une indication non enregistrée$​​.

Un bénéfice d’un traitement par héparine, HBPM ou anticoagulant oral en cas de claudication intermittente n’est pas montré, versus risque de saignement majeur accru, particulièrement avec les anticoagulants oraux$​​​.

Le naftidrofuryl apporte une amélioration symptomatique très limitée$​​​$​​​$​​​. Aucune étude à long terme (plus de 24 semaines) n’a été réalisée sur l’efficacité de ce médicament et encore moins sur sa sécurité. 

Pour la pentoxifylline, la pertinence clinique du bénéfice pour le périmètre de marche est marginal$​​​$​​​$​​​$​​​. Une synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration attribue une place à ce produit à condition d’avoir d'abord recours aux mesures non médicamenteuses nécessaires, après quoi la décision d’instaurer également un traitement médicamenteux peut être prise sur une base individuelle$​​​.

Une synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration montre que le Ginkgo biloba n’est pas plus efficace qu’un placebo dans le traitement de l’artériopathie périphérique$​​​.

Une RCT incluant 13.885 patients d’un âge médian de 66 ans présentant une artériopathie des membres inférieurs ne montre pas de supériorité du ticagrélor versus clopidogrel en termes de réduction d’évènements cardiovasculaires avec un même risque de saignements majeurs$​​. 

A éviter

Une analyse de sous-groupe a posteriori de l’étude CHARISMA$​​​ montre qu’une association de clopidogrel et d’aspirine n’est pas plus efficace que l’aspirine seule en termes de prévention de la morbimortalité cardiovasculaire ; cette association augmente le risque d’hémorragies.

L’ajout d’un AVK à l’acide acétylsalicylique (ou autre antiagrégant plaquettaire) n’apporte aucun bénéfice dans la prévention des complications cardiovasculaires majeures mais entraîne un risque élevé d’hémorragie mettant le pronostic vital en jeu$​​​​. 

Les bêta-bloquants contribuent, de façon variable, à une vasoconstriction périphérique. Dans les études, si l’aténonolol et le propranolol présentent un risque significativement plus élevé que le placebo, les bêta-bloquants à activité sympathicomimétique intrinsèque (pindolol, acébutolol et oxprénolol) ne présentent pas ce risque$​.