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Formulaire de soins aux Personnes Agées

Troubles artériels périphériques

Littérature consultée à la date du : 01/02/2022

  • La prise en charge ne diffère pas de celle de la population générale.
  • L’arrêt du tabac et la pratique d’une activité physique sont bénéfiques.
  • Les autres facteurs de risque cardiovasculaire doivent être pris en charge.
  • L’acide acétylsalicylique et les statines (simvastatine) sont indiqués chez les patients présentant une artériopathie périphérique symptomatique pour son efficacité préventive en termes de survenue d’évènements ou de décès cardiovasculaire(s).
  • En cas de faibles doses d’acide acétylsalicylique dans le cadre d’un risque cardiovasculaire, une protection gastrique peut être envisagée chez les personnes âgées de plus de 80 ans ou avec une comorbidité importante, antécédents d’ulcère gastro-duodénal ou d’ulcère avec complications (hémorragie, perforation), pour autant que les effets indésirables de la prise d’IPP à long terme ne contrebalancent pas les bénéfices gastro-intestinaux escomptés (Répertoire CBIP 3.1).
  • Il n’a pas été prouvé que la pentoxifylline ait un effet cliniquement pertinent dans cette indication, il faut tenir compte de la plus grande vulnérabilité des personnes âgées aux effets indésirables. La pentoxyfilline augmente le risque de troubles gastro-intestinaux et d’hémorragies (surtout au niveau de la peau et des muqueuses)(Répertoire CBIP 1.10)

 

Traitement

Sélectionné

De rares études d’observation ont montré que l’arrêt complet du tabac est bénéfique en cas d’artériopathie périphérique$​​​​$​​​​.

Les exercices physiques, de préférence sous supervision ou dans le cadre d’un programme structuré, ont un effet favorable sur le périmètre et le temps de marche$​. Des données en termes de critères de jugement plus forts font défaut$​​​​​$​​​​​$​​​​​$​​​​​$​​​​​.

Efficacité
La prise d’acide acétylsalicylique est indiquée en cas d’artériopathie périphérique symptomatique mais n’est pas à recommander en cas d’artériopathie périphérique asymptomatique$​​.

  • Deux méta-analyses ont montré un effet favorable de l’acide acétylsalicylique en termes de prévention cardiovasculaire$​​​​​​​​​ chez les personnes atteintes d’artériopathie périphérique symptomatique (claudication intermittente). La prise d’acide acétylsalicylique à faible dose (75-100 mg) est recommandée chez ces patients symptomatiques en prévention de la survenue d'un infarctus du myocarde, d’un AVC ou d’un décès d’origine vasculaire$​​​​​​​​​$​​​​​​​​​$​​​​​​​​​$​​​​​​​​​.
  • Deux RCTs$​​​​​​​​​$​​​​​​​​​, dont une incluant spécifiquement des patients souffrant de diabète$​​​​​​​​​, n’ont pas pu montrer d’avantage de l’acide acétylsalicylique par rapport au placebo dans la prévention d’évènements cardiovasculaires et de décès chez des patients atteints d’artériopathie périphérique asymptomatique, diagnostiquée au moyen d’un index cheville-bras diminué (mesure d’une athérosclérose subclinique).
  • Il faut toujours mettre en balance un risque hémorragique accru lors de l’administration d’acide acétylsalicylique par rapport à son bénéfice potentiel pour le patient. 
  • En cas de faibles doses d’acide acétylsalicylique dans le cadre d’un risque cardiovasculaire, une protection gastrique peut être envisagée chez les personnes âgées de plus de 80 ans ou avec une comorbidité importante, antécédents d’ulcère gastro-duodénal ou d’ulcère avec complications (hémorragie, perforation), pour autant que les effets indésirables de la prise d’IPP à long terme ne contrebalancent pas les bénéfices gastro-intestinaux escomptés (Répertoire CBIP 3.1).

 

Médicaments sélectionnés

  • Un suivi international de patients avec une artérite périphérique symptomatique$​ ​​​​​​​ montre l’intérêt de l’administration de statines en termes de moindre survenue d’évènements cardiovasculaires mais aussi d’évolution plus favorable de l’artérite (claudication, ischémie aiguë, revascularisation, amputation).

Sélection en fonction d'une décision individualiséé

  • Dans l’étude CAPRIE ​​​ chez des patients atteints d’artériopathie périphérique symptomatique, le clopidogrel ne diminue que faiblement versus aspirine les complications athérothrombotiques. Vu le prix plus élevé du clopidogrel et l’absence de confirmation des résultats dans une autre étude, l’acide acétylsalicylique reste notre premier choix$
  • Le clopidogrel en monothérapie n'a qu'une place limitée dans la prévention cardio-vasculaire secondaire. Il est surtout utilisé lorsque l'acide acétylsalicylique est contre-indiqué ou n'est pas toléré, mais il n'a pas été étudié spécifiquement dans ces populations.(Répertoire CBIP 2.1.1.2.1 (Thiénopyridines))
  • La survenue d’une  complication gastrointestinale sévère sous acide acétylsalicylique ne justifie pas un passage au clopidogrel ; dans ce cas, l’association à l’aspirine d’un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) est plus utile​​​​.

Efficacité et sécurité

  • Une synthèse de la littérature n’attribue pas de plus-value convaincante pour une revascularisation versus exercices physiques$​​​​​​​​​​​​​​.
  • Si une revascularisation peut améliorer la qualité de vie et le périmètre de marche$​​​​​​​​​ par rapport à un traitement non invasif en cas de claudication intermittente modérée (patients d’une moyenne d’âge de 68 ans), elle ne modifie pas le risque de décès ni d’amputation et les réinterventions sont fréquentes$​​​​​​​. L’amélioration de qualité de vie est confirmée à 2 ans de suivi$​​.
  • Pour des patients résidant en MRS, très peu sont encore en vie et capables de se déplacer de manière autonome un an après l’intervention$​​​​​​​​​.

Recommandations
La revascularisation expose à un plus grand risque de complications par rapport aux exercices physiques et ne sera prise en considération qu'en cas de claudication limitant la vie quotidienne avec échec d’un traitement médical optimal$​​ ou de contre-indication pour des activités physiques$​​​​​​​​​​​​​​.

Non sélectionné

Pour la pentoxifylline, la pertinence clinique du bénéfice pour le périmètre de marche est marginal$​​​$​​​$​​​$​​​. Une synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration attribue une place à ce produit à condition d’avoir d'abord recours aux mesures non médicamenteuses nécessaires, après quoi la décision d’instaurer également un traitement médicamenteux peut être prise sur une base individuelle$​​​.

Une RCT incluant 13.885 patients d’un âge médian de 66 ans présentant une artériopathie des membres inférieurs ne montre pas de supériorité du ticagrélor versus clopidogrel en termes de réduction d’évènements cardiovasculaires avec un même risque de saignements majeurs$​​. 

Trois petites RCTs ont montré un intérêt pour le ramipril pour améliorer le temps de marche et le temps sans douleur chez des patients présentant une claudication intermittente d’évolution stable. La pertinence de ce bénéfice n’est pas claire. Il n’y a pas de comparateur actif dans ces études et il s’agit d’une indication non enregistrée$​​.

Un bénéfice d’un traitement par héparine, HBPM ou anticoagulant oral en cas de claudication intermittente n’est pas montré, versus risque de saignement majeur accru, particulièrement avec les anticoagulants oraux$​​​.

Une synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration montre que le Ginkgo biloba n’est pas plus efficace qu’un placebo dans le traitement de l’artériopathie périphérique$​​​.

A éviter

Une analyse de sous-groupe a posteriori de l’étude CHARISMA$​​​​ montre qu’une association de clopidogrel et d’acide acétylsalicylique  n’est pas plus efficace que l'acide acétylsalicylique seule en termes de prévention de la morbimortalité cardiovasculaire ; cette association augmente le risque d’hémorragies.

L’ajout d’un AVK à l’acide acétylsalicylique (ou autre antiagrégant plaquettaire) n’apporte aucun bénéfice dans la prévention des complications cardiovasculaires majeures mais entraîne un risque élevé d’hémorragie mettant le pronostic vital en jeu$​​​​​. 

Les bêta-bloquants contribuent, de façon variable, à une vasoconstriction périphérique. Dans les études, si l’aténonolol et le propranolol présentent un risque significativement plus élevé que le placebo, les bêta-bloquants à activité sympathicomimétique intrinsèque (pindolol, acébutolol et oxprénolol) ne présentent pas ce risque$​​.