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Formulaire de soins aux Personnes Agées

Traitement d’entretien de l’angor stable

Littérature consultée à la date du : 30/06/2017

  • Il faut distinguer les traitements visant à soulager ou prévenir les crises d’angor des traitements d’entretien.
  • Pour le traitement d’entretien :
    • Des mesures non médicamenteuses (hygiène de vie en prévention cardiovasculaire, traitement invasif).
    • Le choix doit être fait au cas par cas entre les ß-bloquants (bisoprolol), les antagonistes du calcium (amlodipine) en fonction aussi des autres indications potentielles de ces médicaments, des effets indésirables ou des interactions.
    • Chez tous les patients angoreux stables, l'administration d'acide acétylsalicylique et d’une statine sera également initiée en prévention secondaire (sauf contre-indications). 

Traitement

Sélectionné

Efficacité
L’utilité de l’acide acétylsalicylique dans l’angor stable a été clairement montrée. Une dose de 75 à 150 mg diminue la mortalité et la morbidité, mais augmente le risque d’hémorragies$​​​​​​​​$​​​​​​​​. Tous les guides de pratique en recommandent l’utilisation$​​​​​​​​$​​​​​​​​$​​​​​​​​$​​​​​​​​.

Voir aussi Formulaire PA, chapitre 'Prévention cardiovasculaire'.

Sélection
L’acide acétylsalicylique 75 à 100 mg/j est sélectionné. 

Médicaments sélectionnés

L’efficacité des statines dans la prévention secondaire chez des patients ayant présenté un infarctus est prouvée. Leur place dans la prévention primaire d’événements cardiovasculaires chez des patients avec un angor stable sans antécédents d’infarctus reste par contre mal étayée$​​​​​​.
Les différents guides de pratique mentionnent l’hyperlipidémie comme facteur de risque chez les patients angoreux et appellent à juger de l’opportunité ou non d’un traitement médicamenteux$​​​​$​​​​$​​​​​​ ou recommandent l’administration systématique d’une statine$​​​​​​
Voir aussi Formulaire PA, chapitre 'Prévention cardiovasculaire.
Sélection
La simvastatine est la statine la mieux étudiée et est moins chère que les alternatives. Nous sélectionnons la simvastatine (à la dose de 40 mg/j sauf intolérance)
 

Médicaments sélectionnés

  • Le clopidogrel en monothérapie n'a qu'une place limitée dans la prévention cardio-vasculaire secondaire. Il est surtout utilisé lorsque l'acide acétylsalicylique est contre-indiqué ou n'est pas toléré, mais il n'a pas été étudié spécifiquement dans ces populations (Répertoire CBIP 2.1.1.2.1Thiénopyridines). La survenue d’une  complication gastrointestinale sévère sous acide acétylsalicylique ne justifie pas un passage au clopidogrel, l’association à l’ acide acétylsalicylique d’un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) est plus utile$​​​$​​​.
  • Voir aussi Formulaire PA, chapitre 'Prévention cardiovasculaire.

Médicaments sélectionnés

Une synthèse méthodique des RCTs incluant des patients avec une pathologie coronarienne montre que des interventions multifactorielles sur le style de vie réduisent significativement le risque de survenue d’évènements cardiovasculaires fatals$​​​.

L’analyse d’une RCT internationale évaluant l’intérêt d’un hypolipidémiant, le darapladib, a montré, chez des patients d’un âge moyen de 67 ± 9 ans à haut risque avec pathologie coronarienne stable, que la survenue d’évènements cardiovasculaires sévères était proportionnellement moins fréquente au plus le régime se rapprochait d’un régime de type méditerranéen strict$​​​​​. 

La pratique d’exercices physiques de réadaptation cardiaque chez des patients coronariens, diminue leur mortalité et est recommandée, mais chez les personnes âgées de plus de 65 ans et chez les personnes à très haut risque cardiovasculaire, la balance bénéfices/risques est incertaine$​​​​.

Un risque cardiovasculaire accru chez les patients présentant un angor stable justifie de recommander des mesures préventives des pathologies cardiovasculaires en général. Des mesures non-médicamenteuses (comme l’arrêt du tabac en font certainement partie$​​​$​​​$​​​.

L’efficacité de telles mesures, qui se manifeste à moyen ou long terme, est moins nette dans une population âgée.

Efficacité
La majorité des preuves d’efficacité d’un  traitement en cas d’angor concernent les β-bloquants$​​​​​​​​$​​​​​​​​. L’utilisation de β-bloquants dans l’angor stable repose surtout sur leur impact favorable sur la morbimortalité en post-infarctus et en cas d’insuffisance cardiaque. L’intérêt des β-bloquants est clairement montré dans cette situation. Parallèlement au contrôle des symptômes, ils diminuent la mortalité$​​​​​​​​$​​​​​​​​.

Ces médicaments diminuent le nombre de crises d’angor, mais des données concernant leur efficacité en termes de morbi-mortalité chez des patients atteints d’angor stable font défaut$​​​​​​​​$​​​​​​​​. Une méta-analyse a montré une tendance (absence de signification statistique) en termes de moindre mortalité versus placebo mais non versus d’autres antiangoreux$​​​​​​​​.

Les β-bloquants ne diffèrent pas entre eux en termes d'efficacité chez des patients avec un angor stable sans comorbidité. Notre choix est un  β-bloquant cardiosélectif, de préférence à longue durée d’action$​​​​​​​​$​​​​​​​​.

Sélection
Le bisoprolol, le moins cher, est sélectionné.

Médicaments sélectionnés

Un antagoniste calcique du calcium peut être utilisé en traitement (symptomatique) d’entretien de l’angine de poitrine$​​​​$​​$

  • Les antagonistes du calcium semblent, sur base d’études de courte durée, d’une efficacité semblable à celle des β-bloquants.
  • Plusieurs antagonistes calciques, tant les dihydropyridines que les autres, sont enregistrés en Belgique avec l’indication angor. 

Sélection
Nous optons, sur base de l’expérience acquise et de son coût, pour une dihydropyridine à longue durée d’action, l’amlodipine. 

Médicaments sélectionnés

L’efficacité globale des dérivés nitrés s’avère très limitée​​​​:

  • Sur base d’un consensus, les dérivés nitrés à longue durée d’action (per os ou par voie transdermique) sont utilisés comme traitement symptomatique de l’angor stable​​​​.
  • Ils peuvent représenter une alternative aux ß-bloquants et/ou aux inhibiteurs du calcium en cas de contre-indications ou d’intolérance à ces médicaments, ou être ajoutés à ceux-ci​​​​​​​​.
  • Une fenêtre thérapeutique sans dérivés nitrés doit impérativement être respectée en cas de traitement chronique afin de prévenir une tolérance diminuant l’effet thérapeutique (ce qui n’est pas le cas pour les nitrés à courte durée d’action). 
  • L’efficacité des dérivés nitrés en termes de morbimortalité par rapport au placebo n’est pas connue. 
  • Il n’y aurait pas de différence d’efficacité entre les dérivés nitrés sous forme orale et ceux administrés par voie transdermique mais les études contrôlées versus placebo publiées, de courte durée, ont le plus souvent évalué des systèmes transdermiques​​​​.
  • En cas d'utilisation d'un dérivé de la nitroglycérine, c'est un dérivé par voie transdermique qu'il faut choisir.

Médicaments sélectionnés

La mise en œuvre de traitements non conservateurs (angioplastie coronaire percutanée avec ou sans placement de stent(s), pontage coronarien) est du domaine du spécialiste, mais en concertation souhaitable avec le patient et avec son médecin traitant.   Le rapport bénéfice-risque doit être évalué. 

Chez les patients angoreux stables, une approche interventionnelle (stenting, pontage aorto-coronaire) induit un contrôle symptomatique légèrement meilleur que l’approche médicamenteuse, en particulier chez les patients dont les crises d’angor sont fréquentes. Toutefois, à long terme, on n’observe pas de bénéfice en termes de morbidité et de mortalité cardio-vasculaires [Folia de mars 2021].

Pontage coronarien

  • Une méta-analyse en réseau publiée en 2014 conclut, pour des patients avec une pathologie coronarienne stable, à un bénéfice d’un pontage versus traitement médical en termes de mortalité$​​​​​​​​. Les résultats ne permettent cependant pas de préciser le bénéfice en fonction de la localisation des lésions coronaires pontées.
  • Chez des patients présentant un diabète, un pontage semble plus efficace qu’une angioplastie (avec endoprothèse métallique ou pharmacoactive) pour un critère composite (mortalité de toute cause, infarctus du myocarde non fatal, AVC)$​​​​​​.
  • Une intervention de pontage coronarien est bénéfique en ajout à un traitement médical optimal en cas de sténose ≥ 75% de 3 vaisseaux chez des sujets avec fraction d’éjection ventriculaire gauche ≤ 35 % (moyenne d’âge de 59-60 ans)$​​​.

Angioplastie percutanée et endoprothèse

  • Une méta-analyse concluait en 2012 que la mise en place de stents n’apporterait pas d’avantage à long terme (plus de 4 ans) par rapport aux traitements médicamenteux en termes de décès, d’infarctus du myocarde non fatal, de revascularisation non planifiée et de plaintes d’angor$​​​​​​​​​​​​​.
  • Un suivi jusqu’à 15 ans d’une RCT initiale (étude COURAGE) ne montre pas d’intérêt de l’ajout d’une angioplastie percutanée à un traitement médical en cas d’angor stable$​​​​​​​​​.
  • Une étude d’observation sur un suivi moyen de 2,9 ans ne montre pas davantage pour une angioplastie avec endoprothèse libérant de l’évérolimus versus pontages en termes de décès mais avec un risque plus grand d’infarctus du myocarde (en cas de revascularisation incomplète) et de nouvelle revascularisation, et avec un risque diminué de survenue d’un AVC$​​​​​​​​​.
  • Chez des patients présentant un diabète, un pontage semble plus efficace qu’une angioplastie (avec endoprothèse métallique ou pharmacoactive) pour un critère composite (mortalité de toute cause, infarctus du myocarde non fatal, AVC)$​​​​​​.

Non sélectionné

  • Deux méta-analyses$​​​​$​​​​ concluent que, chez les patients avec angor stable et fonction cardiaque préservée, les IEC ont une efficacité favorable « modeste » en termes de mortalité et de survenue d’évènements cardiovasculaires majeurs, surtout pour les patients ayant un risque cardiovasculaire fort augmenté$​​​​. Une synthèse méthodique  confirme ces résultats et ajoute que les preuves d’efficacité des sartans et de leur association avec un IEC sont rares dans cette indication$​​​​.
  • L’analyse des données d’une cohorte de 20.909 patients non hospitalisés , avec angor stable et sans insuffisance cardiaque initiale, ne montre pas de bénéfice des IEC/sartans sur 4 ans de suivi en termes de prévention des décès cardiovasculaires, d’infarctus du myocarde ou d’AVC$​​​​.
  • Une méta-analyse de RCTs publiée en 2017$​montre un bénéfice versus placebo des inhibiteurs du système rénine angiotensine chez des sujets avec une pathologie coronarienne stable sans insuffisance cardiaque ; versus comparateur actif (souvent un antihypertenseur), aucun bénéfice n’est observé ; c’est probablement l’effet antihypertenseur qui amène un bénéfice$​.
  • Suivant les différents guides de pratique, les IEC sont ou non recommandés. La présence de comorbidités (diabète$​​​​, hypertension, fraction d’éjection ventriculaire gauche diminuée, insuffisance rénale chronique) est un argument renforçant l’indication d’une administration d’un IEC$​​​​$​​​​.
  • Les incertitudes quant à un réel (faible) bénéfice, nous poussent à ne pas sélectionner d’IEC ou sartan dans cette indication précise pour une population plus âgée, souvent polymédiquée.

La molsidomine par voie orale, très utilisée en Belgique, a été trop peu évaluée à ce jour. Elle possède probablement les mêmes propriétés que les dérivés nitrés mais, dans le cadre d’une prescription rationnelle, les arguments sont insuffisants pour sélectionner ce produit$​​.

Les incertitudes quant à sa réelle efficacité clinique, la fréquence élevée d’effets indésirables (troubles visuels par exemple) et le risque d’interactions nous conduisent à n’accorder qu’une place très limitée à l’ivabradine dans le traitement de l’angor stable$​​​​​​​$​​​​​​​, uniquement en association avec un ß-bloquant ou un antagoniste calcique$​​​​​​​.
L’observation d’un risque accru de décès cardiovasculaire ou d’incident coronarien non fatal dans les résultats préliminaires d’une étude$​​​​​​​ ont conduit l’EMA à entamer une réanalyse de ce médicament$​​​​​​​.
Une méta-analyse montre également un risque accru de survenue d’une FA sous ivabradine$​​.
L’ivabradine n’est plus remboursée pour de nouveaux patients. L’ivabradine n’est pas sélectionnée.

La ranolazine, en association avec un traitement antiangoreux standard, ne présente qu’un effet modeste sur la fréquence des crises d’angor. Elle n’apporte pas de bénéfice sur les événements cardio-vasculaires, la mortalité ou la qualité de vie. Son rapport bénéfice/risque est défavorable [voir Folia d'avril 2021].