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Formulaire de soins aux Personnes Agées

Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection diminuée

Littérature consultée à la date du : 30/06/2017

  • Un examen échocardiographique permet de distinguer une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection diminuée d’une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée.
  • Les mesures non médicamenteuses (restriction hydrique et sodée) sont considérées comme devant être les mêmes dans les deux types d’insuffisance cardiaque. Un programme de réhabilitation basé sur la pratique d’exercices physiques améliore la qualité de vie.
  • En cas d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection diminuée :
    • Un IEC (énalapril) doit être prescrit, avec surveillance de la fonction rénale et de la kaliémie, à titrer jusqu’à la dose optimale.
    • En cas d’intolérance aux IEC (toux), un sartan (candésartan ou valsartan) peut être prescrit.
    • Une association d’un IEC et d’un sartan n'est pas recommandée.
    • Un bêta bloquant (carvédilol) peut être ajouté après stabilisation de la dose de l’IEC ; à initier à dose faible et à titrer.
    • Si symptômes (dyspnée, œdème), ajouter un diurétique thiazidique (chlortalidone) ou un diurétique de l’anse (furosémide) si insuffisance rénale.
    • Chez les patients présentant une insuffisance cardiaque modérée à sévère (NYHA-classe III-IV) en cas d’amélioration insuffisante avec les précédents traitements, en l’absence d’une insuffisance rénale, ajouter de la spironolactone.
    • ​En cas d’amélioration insuffisante avec les précédents traitements, ajout éventuel de digoxine.
    • Un contrôle rigoureux du poids est particulièrement important.

Traitement

Sélectionné

Efficacité

  • L’administration d’un IEC en cas d’insuffisance cardiaque permet de diminuer la mortalité et la morbidité quel que soit le degré de gravité de cette insuffisance$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​. Un IEC est la base de tout traitement médicamenteux d’une insuffisance cardiaque documentée$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​. Nous ne disposons cependant pas d’étude évaluant ce critère spécifiquement dans une population âgée d’au moins 75 ans
  • Par rapport à l’atteinte d’une dose recommandée, le maintien à une dose < 50% de la dose recommandée augmente le risque de décès et/ou d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque$​​.
  • L’énalapril, le captopril, le lisinopril et le ramipril ont été évalués chez des personnes atteintes d’insuffisance cardiaque, sans preuve d’une différence entre eux en termes d’efficacité$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​.

Modalités pratiques

  • Un traitement par IEC doit être initié à dose faible avec titration progressive ultérieure, avec une surveillance régulière de la fonction rénale et de la kaliémie. 
  • Une augmentation de la créatininémie d’au moins 30% lors de l’initiation d’un traitement par IEC augmente le risque de survenue d’une insuffisance rénale terminale, d’infarctus, d’insuffisance cardiaque ou de décès$​​.
  • L’instauration simultanée d’un IEC et d’un diurétique (en particulier un diurétique de l’anse) est généralement déconseillée en raison du risque d’hypotension$​​​​​​​​​​​​​​. La RBP belge signale cependant la possibilité de le faire à condition de contrôler la fonction rénale et la kaliémie avant l’instauration du traitement et un à deux jours après$​​​​​​​​​​​​​​. 
  • En cas de déshydratation (diarrhée, vomissements, forte fièvre, …) il est recommandé de surveiller attentivement la fonction rénale et, au besoin, de réduire la dose de l'IEC voire même de l’interrompre temporairement en raison du risque de survenue d’une insuffisance rénale aiguë. Il en va d’ailleurs de même pour les sartans$​​​​​​​​​​​​​​.

Sélection
L’énalapril est sélectionné au vu de sa facilité d’emploi (une seule prise journalière) et de son prix (générique le moins cher sur le marché).

Médicaments sélectionnés

Efficacité

  • Plusieurs études ont montré que différents ß-bloquants, à dose progressivement adaptée, diminuent la morbimortalité liée à l'insuffisance cardiaque chez les patients stabilisés sous IEC et sans signe de surcharge volémique$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. 
  • Une méta-analyse de RCTs sur données individuelles$​​​​​confirme que les bêta-bloquants diminuent la mortalité versus placebo, chez des sujets en insuffisance cardiaque (70 % en classe NYHA III/IV) également dans un groupe d’âge médian de 75 ans.
  • Par rapport à l’atteinte d’une dose recommandée, le maintien à une dose < 50% de la dose recommandée augmente le risque de décès et/ou d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque$​​.
  • Seuls le carvédilol, le bisoprolol, le métoprolol (à libération prolongée) et le nébivolol (plus spécialement chez le sujet âgé) ont été évalués dans cette indication$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Le nébivolol n’est pas prouvé efficace en termes de réduction de la mortalité, contrairement au métoprolol, carvédilol et au bisoprolol$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Les β-bloquants se sont montrés efficaces également chez des personnes âgées souffrant d’une insuffisance cardiaque$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ ; il n’est pas prouvé qu’ils réduisent la mortalité chez les sujets en insuffisance cardiaque qui présentent également une FA$​​​​​​​​mais ils restent un premier choix de traitement pour maintenir un rythme < 110 battements/min.
  • Une étude sur une cohorte danoise de patients (âge moyen de 69,3 ans, 71 % d'hommes) avec nouvelle insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection diminuée n’a pu montrer de différence d’efficacité en termes de décès prévenus entre du carvédilol et du succinate de métoprolol$​​​​​​​​​​.

Modalités pratiques

  • L’initiation d’un β-bloquant est recommandée après stabilisation de l’état clinique par un IEC$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Un traitement par β-bloquant sera initié avec prudence, à dose faible et avec titration progressive (par paliers de 15 jours). 

Sélection
Le carvédilol est le β-bloquant qui est utilisé depuis le plus longtemps dans cette indication et celui dont l’évaluation clinique est la plus complète, surtout dans l’insuffisance cardiaque sévère (classe NYHA IV)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Le carvédilol est sélectionné. 

Médicaments sélectionnés

Efficacité

  • Le manque d'études à long terme contrôlées versus placebo ne nous permet pas de connaître l’efficacité des diurétiques en termes de morbimortalité particulièrement chez les personnes âgées$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​.
  • Un consensus existe pour une utilisation des diurétiques dans le traitement symptomatique des symptômes de congestion et de rétention hydrique, toujours en association avec un traitement de fond ayant prouvé une efficacité à long terme$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​.
  • Les guides de pratique recommandent de recourir en premier lieu aux diurétiques de l’anse à faible dose en raison de leur effet plus important sur la natriurèse et sur la diurèse$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​. Il n’y a pas de différence clinique pertinente entre les différents diurétiques de l’anse$​​​​​​​​​​​​​​.
  • En cas d’œdème persistant, un diurétique thiazidique peut y être ajouté$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​.

Modalités pratiques

  • Chez les personnes âgées, les diurétiques de l’anse, fort puissants, doivent être maniés avec prudence et un thiazidique peut être choisi en première intention. 
  • Un thiazidique peut également être choisi en cas de symptômes légers de surcharge volémique$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​. Les thiazidiques ne sont pas efficaces chez les patients atteints d’insuffisance rénale modérée à sévère (filtration glomérulaire < 40 ml/min/1,73 m²)$​​​​​​​​​​​​​​.
  • Un traitement par diurétiques est à débuter à dose faible et la titration doit être ensuite lentement progressive en fonction des symptômes de congestion, du poid et des effets indésirables. Un poids cible peut être individuellement fixé (compromis entre la diminution de la volémie et le maintien d’une pression artérielle et d’une filtration glomérulaire adéquate).
  • Le contrôle régulier du poids est essentiel dans le suivi d’un patient en insuffisance cardiaque$​​.

Sélection
Pour des motifs de prix, nos choix sont la chlortalidone comme thiazide et le furosémide comme diurétique de l’anse.

Médicaments sélectionnés

Efficacité

  • L’intérêt d’ajouter un diurétique d'épargne potassique est très peu prouvé, sauf pour de faibles doses de spironolactone qui ont montré un bénéfice significatif sur la morbimortalité cardiovasculaire chez des personnes atteintes d'insuffisance cardiaque modérée à sévère (NYHA classe III et IV) et qui prenaient déjà des diurétiques, des IEC ainsi qu'un digitalique pour la plupart$​​​​​​​$​​​​​​​.L’utilisation de spironolactone dans cette indication est recommandée dans les guides de pratique$​​​​​​​$​​​​​​​$​​​​​​​$​​​​​​​$​​​​​​​$​​​​​​​. Une méta-analyse plus récente apporte des preuves limitées d’une efficacité d’un antagoniste de l’aldostérone en termes de mortalité et d’hospitalisation chez des patients présentant une insuffisance cardiaque légère à modérée$​​​​​​​.
  • Un autre antagoniste de l’aldostérone, l’éplérénone, s’est avérée efficace chez des patients atteints d’insuffisance cardiaque avec dysfonction ventriculaire gauche après un infarctus du myocarde$​​​​​​​. Une étude randomisée et contrôlée versus placebo, incluant une population très sélectionnée (fraction d’éjection fortement diminuée, facteurs de risque cardiovasculaires supplémentaires) et présentant des signes d’insuffisance cardiaque légère (classe NYHA II) a été arrêtée prématurément en raison d’un bénéfice significatif de l’éplérénone  en termes de morbimortalité cardiovasculaire$​​​​​​​.
  • Il n’existe pas de comparaison directe entre l’éplérénone et la spironolactone mais sur base de la littérature actuelle et de comparaisons indirectes, l’éplérénone ne semble pas supérieure à la spironolactone$​​​​​​​$​​​​​​​. Son coût est élevé (non remboursée en Belgique).

Modalités pratiques

  • La spironolactone et l’éplérénone ne peuvent être instaurées que chez des personnes ayant une fonction rénale préservée et une kaliémie normale. Un suivi rigoureux et régulier de ces paramètres est donc indispensable$​​​​​​​.
  • Vu le risque important d’hyperkaliémie chez les patients recevant déjà un IEC (ou un sartan) et de l’impact de cette hyperkaliémie sur la morbimortalité, nous ne recommandons actuellement un antagoniste de l’aldostérone que chez les patients en insuffisance cardiaque de classe NYHA III ou IV qui reçoivent déjà un IEC et un β-bloquant et ayant une fonction rénale préservée$​​​​​​​.

Sélection
La spironolactone est sélectionnée.

Médicaments sélectionnés

A prendre en considération

Les auteurs d’une synthèse Cochrane concluent en 2014 qu’une réhabilitation basée sur la pratique d’exercices physiques ne modifie pas (ni en bien ni en mal) la mortalité de toute cause à court terme (jusqu’à 12 mois de suivi) mais réduit les hospitalisations et améliore de manière importante la qualité de vie en lien avec la santé$​​​​.

La plupart des guides de pratique recommandent, pour tous les patients en insuffisance cardiaque, la pratique d'une activité physique, de préférence dans le cadre d’un programme d’exercices structuré et supervisé, ce qui peut poser problème  pour des résidents de MR-MRS (et des personnes âgées en général)$​​​​$​​​​$​​​​$​​​​$​​​​$​​​​$​​​​.

Une synthèse de la littérature ciblant les personnes âgées avec insuffisance cardiaque ((âge moyen de 70 à 81 ans selon les études) ne montre pas de bénéfice de la pratique d’exercices en termes de mortalité et d’hospitalisations, mais bien en termes de qualité de vie générale$​​​​.

Une restriction hydrique et sodée est recommandée malgré le manque de données sur des critères cliniques forts$​​​​​​​$​​​​​​​$​​​​​​​$​​​​​​​$​​​​​​​$​​​​​​​$​​​​​​​$​​​​​​​$​​​​​​​.

$

 

Plusieurs études ont montré l’efficacité des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (alias sartans) versus placebo dans le traitement de l’insuffisance cardiaque$​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​.
Une synthèse de la Cochrane Collaboration montre toutefois, chez des patients en insuffisance cardiaque, avec fraction d’éjection préservée ou non, que les sartans ne sont pas prouvés efficaces en termes de réduction de la mortalité globale et de fréquence globale des hospitalisations versus placebo, au contraire des IEC$​​​​​​​​​​​.
Chez des patients en insuffisance cardiaque et présentant une HTA mal contrôlée par IEC et bêta-bloquant, l’ajout d’olmésartan augmente le risque de décès de toute cause, d’infarctus du myocarde non fatal, d’AVC non fatal ou d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque$​​​.
Les sartans peuvent être tout au plus une alternative chez les patients qui ne supportent pas les IEC en raison de la survenue d’une toux (mais pas l’angioedème)$​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​.

Aucun sartan n’est donc sélectionné pour un traitement de première intention. Le candésartan et le valsartan sont les mieux évalués dans cette indication et peuvent être utilisés en seconde intention (intolérance aux IEC, ...).

Efficacité

  • Une méta-analyse d'études d’observation et de RCTs évaluant l’efficacité de la digoxine versus placebo ou absence de traitement n'a pas montré d'effet sur la mortalité mais bien une diminution de la fréquence des hospitalisations. Pour les 7 RCTs, il n’y a pas de différence significative entre la digoxine et le placebo en termes de mortalité$​​​​​​​​​.
  • ​Une étude de cohorte montre que l’initiation d’un traitement par digoxine lors d’une hospitalisation pour insuffisance cardiaque réduirait les réadmissions pour toute cause à 30 jours (non confirmé en analyse de sensibilité).  Sur une période de 12 mois, elle réduit les réadmissions tant pour toute cause que pour insuffisance cardiaque, ainsi que la mortalité. Cet effet favorable est observé en cas de fraction d’éjection diminuée (<45%) mais non en cas de fraction d’éjection préservée (≥ 45%)$​​​​​.

Sécurité

  • L’avantage limité de la digoxine doit être mis en balance avec ses effets indésirables fréquents, notamment l’intoxication digitalique, particulièrement chez les personnes âgées, et de troubles du rythme en cas d’utilisation concomitante de thiazides ou de diurétiques de l’anse (avec hypokaliëmie). 

Recommendations

  • Les guides de pratique recommandent encore d’utiliser la digoxine chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque qui présentent des symptômes persistants malgré un traitement par IEC (ou sartan), ß-bloquant et diurétique$​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Une digoxinémie entre 0,5 µg/l et 0,8 µg/l est recommandée$​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Médicaments sélectionnés

Non sélectionné

L’ivabradine est plus efficace qu’un placebo pour un critère de jugement composite dans une RCT, mais la méthodologie de l’étude ne permet pas de conclusion définitive$​​​​$​​​​. Sur base des données actuelles, il n’y a guère de place pour ce médicament dans le traitement de l’insuffisance cardiaque$​​​​.

Nous ne disposons pas de preuve de l’intérêt de l’administration de coenzyme Q10 dans l’indication insuffisance cardiaque$​​​​​.

Une RCT, prématurément arrêtée, a montré la supériorité d’une association sacubitril (inhibiteur de la néprilysine) + valsartan versus énalapril seul chez des patients en insuffisance cardiaque (< 75 ans, hypersélectionnés) en termes de réduction des décès et des hospitalisations$​​. Sur la base de cette seule étude, plusieurs GPCs ont immédiatement inclus cette nouvelle association dans leurs recommandations de traitement$​​$​​$​​$​.

Des sources indépendantes de l’industrie pharmaceutique$​​$​ soulignent :

  • la très forte sélection des patients inclus dans l’étude : classe NYHA II ou III, fraction d’éjection < 35 %, patients souvent sous bêté-bloquant, dose faible d’énalapril par rapport aux recommandations, résultats non significatifs pour le sous-groupe des patients âgés de plus de 74 ans, pour le sous-groupe des patients d’Europe occidentale et pour ceux qui présentent un NYHA classe III ou IV.
  • les nombreuses interactions potentielles et un risque accru d’angioedème, mal évalué, versus sartan seul.

Conclusion 

En l’absence de données fiables d’efficacité/sécurité chez des personnes âgées d’au moins 74 ans, nous ne sélectionnons pas cette association.

A éviter

L’usage de médicaments pouvant provoquer une rétention sodée (tels que les AINS) est déconseillé$​​​$​​​. 

La consommation de médicaments riches en sodium (effervescents notamment) doit être évitée, consommation associée liée à une plus grande incidence d’évènements cardiovasculaires$​​​. 
Une liste de teneur en sodium des médicaments a été publiée par le CBIP.

Une synthèse de la Cochrane Collaboration publiée en 2012 ne montre aucun bénéfice de l’association sartan + IEC en termes de mortalité et d’hospitalisations (nombre total)$​​​​​​​​.

Cette association entraîne aussi davantage d’effets indésirables$​​​​​​​​$​​​​​​​​$​​​​​​​​$​​​​​​​​.

L’association d’un sartan  avec un IEC est non recommandée, particulièrement chez les patients avec une néphropathie (diabétique) (risque accru d’effects indésirable, entre autre insuffisance rénale)$​​​​​​​​.

L’association cardiologique américaine a publié en 2016 une liste de médicaments pouvant provoquer ou exacerber une insuffisance cardiaque par différents mécanismes (identifiés ou non)$​​​​.

Les médicaments pour lesquels ce risque est bien prouvé sont :

  • les thiazolidinediones (glitazones)
  • la dronédarone
  • différents médicaments anticancéreux : les anthracyclines, le bévacizumab, le lapatinib, le trastuzumab, l’anazgrélide, le cilostazol
  • le citalopram
  • les antiparkinsoniens pergolide et pramipexole
  • les anorexigènes
  • les médicaments contre l’hypertension pulmonaire bosentan et époprosténol
  • les anti TNF alpha.

Le GPC de SIGN$​​​​ reprend également une longue liste des médicaments à éviter en cas d’insuffisance cardiaque.