Formulaire de soins aux Personnes Agées
Politique face aux germes multirésistants (MDRO: MRSA, ESBL-E, CPE, VRE, ...)
Littérature consultée à la date du : 01/08/2021
- En 2005, des recommandations précises ont été formulées, pour la Belgique, pour la prévention des infections à MRSA (pour Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus) en MR(S) ainsi que pour l’éradication de ce microbe et le traitement des infections qu’il provoque. L’application de ces mesures semble porter ses fruits puisque l’on constate une réduction de la prévalence du MRSA dans les MRS en Belgique.
- D’autres organismes multirésistants (Multi Drug Resistant Organisms ou MDRO) font progressivement leur apparition, avec entre autres les E. coli producteurs de β-Lactamases à Spectre Étendu (ESBL-PE), dont la prévalence en Belgique a dépassé celle du MRSA.
- Les 2 axes majeurs de la prévention sont l’usage rationnel des antibiotiques et l’hygiène des mains.
- Dans le cadre de la prévention figure également:
- le dépistage des patients (entrants, surtout après hospitalisation), à risque d’être porteur (sain ou pas) de MDRO,
- l’analyse régulière du risque intrinsèque à chaque institution.
- Des mesures de prévention de la diffusion du germe sont nécessaires, avec des mesures d’hygiène spécifiques, tant en cas de colonisation que d’infection à MDRO (voir CSS-9277).
- En cas d’infection à MDRO, un traitement antibiotique est indiqué, en supplément des mesures de prévention de la diffusion de l’infection. Le choix de l’antibiotique va dépendre de nombreux facteurs (site de l’infection, résultat de l’antibiogramme, caractéristiques du patient, situation épidémiologique locale, …). Il n’est pas possible d’envisager chaque cas de figure, raison pour laquelle aucune sélection n’est proposée. Un avis spécialisé et une collaboration entre tous les acteurs de soins impliqués est souhaitable.
- En cas de situation épidémique, la mise en place d’une cellule de management de l’épidémie (OMT, Outbreak Management Team) est recommandée en MRS (voir CSS-9277). Cette cellule pourra recevoir une aide de l’OST (Outbreak Support Team) issue de chaque région du pays (AVIQ pour la région wallonne, GGC-COCOM pour la région Bruxelles capitale et VAZG pour la région flamande).
- En cas de colonisation avec le MRSA, c.-à-d. détection de MRSA (dans le nez, la gorge ou le périnée) chez un patient asymptomatique, une procédure de décolonisation est à appliquer 5 jours de suite. Cette même procédure est à appliquer aux patients infectés par un MRSA, juste après guérison de cette infection :
- toilette quotidienne complète avec un savon désinfectant,
- lavage des cheveux avec la même solution à 2 reprises sur la même période (5jours),
- application 3x/j d’une pommade nasale à base de mupirocine,
- soins de bouche, y compris prothèses dentaires, avec une solution désinfectante (povidone iodée ou chlorhexidine).
Introduction
Les MDRO
La transmission classique se fait par voie manuportée. Les deux axes majeurs de la prévention sont donc :
- d’une part une politique de soutien pour la prescription appropriée d’antibiotiques (cfr BAPCOC), voir aussi Utilisation rationnelle des antibiotiques (maladies infectieuses - Politique de bonne gestion des antibiotiques en MRS)
- et d’autre part une politique de promotion pour une hygiène correcte des mains (voir CSS 9344): désinfection des mains avec une solution hydro-alcoolique (30 secondes), avant et après chaque contact avec le résident (5 moments clés). Se laver les mains au préalable avec de l’eau et du savon si elles sont visiblement souillées. Prendre des précautions supplémentaires en cas de contact avec du sang ou des liquides corporels. (voir aussi : les campagnes nationales 'Ensemble évitons les infections').
Le médecin coordinateur et conseiller et l’infirmier-ère responsable occupent une position centrale pour mener une politique cohérente d’hygiène dans la MRS. Dans l’intérêt du résident, en collaboration avec tous les médecins traitants et autres acteurs de la maison de repos, le MCC doit viser un contrôle optimal de la problématique MDRO dans l’institution.
La persévérance dans ce domaine est de mise.
On a constaté une évolution favorable de la prévalence du portage des MRSA dans les MR/MRS depuis l’instauration des premières mesures concertées en 2005 (voir « Etude nationale de prévalence du portage de germes résistants aux antibiotiques en maison de repos et de soins (MRS) en Belgique en 2015 »). Néanmoins, d’autres catégories d’organismes multirésistants font leur apparition, en particulier les E. coli producteurs de BLSE, justifiant la poursuite du travail collectif.
Épidémiologie
La prévalence du portage de MRSA dans les MRS a évolué favorablement depuis l’instauration de politiques concertées, mais d’autres organismes multirésistants font leur apparition. Une étude nationale belge de 2015 sur la prévalence du portage de germes résistants en MRS a donné les résultats suivants :
- Le pourcentage de porteurs de MRSA dans les MRS a diminué de (quasi) 11% entre 2005 et 2015 (19,9% en 2005 contre 9,2 % en 2015).
- Le pourcentage de porteurs de ESBL-E (BLSE) a augmenté de (quasi) 5% entre 2011 et 2015 (7.1 % en 2011 contre 11,8 % en 2015). Les E-BLSE sont, en 2015, les MDRO les plus représentés dans les MRS en Belgique.
- On constate également une augmentation du co-portage du MRSA/E-BLSE (1% en 2011 et 2% en 2015).
- Le portage de CPE et VRE reste faible en 2015 (0,6 % et <0.1% respectivement).
Définitions et classification
MDRO (Multi Drug Resistant Organisms) = ensemble hétérogène de micro-organismes ayant comme point commun d’avoir acquis une résistance à la plupart des classes d’antibiotiques normalement actifs sur ceux-ci et d’être responsables de diverses pathologies infectieuses.
On y retrouve principalement (CSS 9277):
- Staphylocoques dorés résistants à la méthicilline (MRSA pour (Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus).
- Bactéries Gram Négatives Multirésistantes dont :
- Entérobactéries productrices de β-Lactamases à Spectre Étendu (ESBL-E pour Extended Spectrum Beta-Lactamase Enterobacteriaceae),
- Entérobactéries Productrices de Carbapénémases (CPE pour Carbapenemase Producing Enterobacteriaceae).
- Entérocoques Résistants à la Vancomycine (VRE pour Vancomycin Resistant Enterococcus).
Il y a lieu de distinguer :
- la colonisation (portage asymptomatique) : la personne (patient mais également membre de la famille ou du personnel) est porteur transitoire ou chronique d’un MDRO, mais sans présenter de signe clinique.
- l’infection : le patient présente des signes cliniques évidents d'une infection avec une mise en évidence d’un MDRO dans le foyer infectieux.
- On parle de situation épidémique lorsque l’on isole chez plusieurs patients un même micro-organisme (même espèce bactérienne) présentant le même profil de résistance ou de multi-résistance aux antibiotiques, et/ou que l’on met en évidence un même mécanisme de résistance. Ces épidémies sont à déclaration obligatoire. NB : Situation épidémique par MRSA : situation dans laquelle ≥2 nouveaux cas de colonisation ou d'infection sont détectés dans la même unité fonctionnelle au cours d'un même mois, suite à un cas index.
Diagnostic
Dépistage des MDRO :
Quel MDRO dépister ? chez qui ? à quel moment ?
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Concernant le MRSA en MRS, une recommandation de 2005 (document intitulé « mesures préventives de la transmission du staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (MRSA) dans les maisons de repos et de soins ») reste d’actualité
$ .-
Le dépistage systématique du MRSA n'est pas indiqué. Il est recommandé en cas de risque accru de colonisation (*) ou lorsqu'une épidémie se déclare
$ .-
*Résidents à risque accru de colonisation MRSA:
-
Les résidents hospitalisés au cours des 6 derniers mois avant l'admission en MRS, en l'absence d'un document de transfert attestant l'absence de MRSA
$ . -
Les résidents présentant 3 des 4 facteurs suivants :
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Le résident a bénéficié d'un traitement antibiotique (fluoroquinolones ou céphalosporines) au cours du mois écoulé.
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Le résident porte une sonde urinaire, une stomie, un cathéter ou a une plaie.
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Le résident est limité dans sa mobilité (échelle de Katz catégorie B ou C).
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Le résident a eu une infection ou une colonisation par MRSA dans le passé.
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-
-
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Concernant les AUTRES MDRO (CSS 9277)
$ , il n’y a pas, dans le document du Conseil Supérieur de la Santé, de protocole clair quant au dépistage en MRS.-
Un outil pratique de screening (une check-list de 4 questions**) est proposé, à utiliser au moment de l’entrée d’un nouveau résident. Chaque institution est invitée à adapter cette check-list en fonction des contingences et circonstances locales. L’objectif étant d’identifier un potentiel porteur (sain ou pas) de MDRO.
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** Checklist MDRO :
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Êtes-vous un porteur connu d’un micro-organisme multirésistant ?
-
Arrivez-vous d’une autre institution de soins (de l’étranger y compris) ?
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Avez-vous été récemment (c’est-à-dire les 12 derniers mois) admis dans une institution de soins (au minimum durant une nuit) ?
-
Quel est votre secteur d’activité ? (vétérinaire, éleveur, soins de santé, etc.)
-
-
-
Comment ?
| Organisme | Écouvillonage de dépistage initial |
|---|---|
| MRSA | Écouvillonage nez - gorge - périnée |
| VRE | Écouvillon rectal - selles |
| ESBL-E | Écouvillon rectal - selles |
| CPE | Écouvillon rectal - selles |
Traitement
Sélectionné
Préventif
Prévention des MDRO
Outre les mesure générales et systématiques d’hygiène, applicables dans tout contexte de soin (voir chapitre précédent « Mesures générales de prévention des infections »), le CSS9277
- Dépistage chez les patients entrants : questionnaire, que chaque institution peut adapter selon les circonstances, mais qui porte sur l’historique récent du patient (antécédents de MDRO, hospitalisation récente, …) (voir aussi diagnostic)
- Analyse du risque de l’institution : épidémiologie locale, patients à risque (case mix), offre de soins, …
Non médicamenteux
En cas de détection d'un cas (colonisation ou infection) : Mesures de prévention de la diffusion du MDRO
En cas de MDRO, des mesures d’hygiène spécifiques visant à contrôler la transmission doivent s’appliquer, tant chez les sujets colonisés que chez les sujets infectés (CSS 9277).
Le document émanant du CSS 9277
- Éducation et formation:
- du personnel (de soins et de nettoyage), des intervenants de soins externes à la MRS (médecins traitants, kinésithérapeutes, …) via e-learnings, sessions organisées au sein de l’institution, …,
- des patients, de leurs familles, visiteurs, … (affichage).
- Principes généraux de réduction du risque de transmission horizontale, à adapter en fonction des contingences locales:
- protocoles de nettoyage et de désinfection à préciser. Qui fait quoi ? Quand et comment ? Limitation des « zones grises » (l’ensemble des actes nécessaires sont attribués de façon spécifique, soit au personnel de nettoyage, soit au personnel de soins). Il a été démontré que la formation du personnel, le contrôle de qualité et le feedback améliorent l’efficacité de ces mesures,
- limitation des contacts entre personnes non colonisées et patients colonisés et/ou infectés (chambre particulière, visites limitées, …),
- protocoles de soins spécifiques et précautions supplémentaires (masque, gants non stériles, sur-blouse, …),
- en situation épidémique : principe du cohortage ( p.ex. réorganiser l'ordre des soins : soigner d'abord les personnes non porteuses et seulement en dernier les personnes porteuses et/ou infectées, séparer les équipes de soins, …).
- En cas de MRSA : procédure de décolonisation à appliquer de façon coordonnée pendant 5 jours consécutifs (voir plus loin traitement médicamenteux)
- Pour les autres MDRO, il n’y a pas actuellement de procédure de décolonisation démontrée efficace.
- En cas de situation épidémique, la mise en place par le médecin coordinateur d’une cellule de management de l’épidémie (OMT, Outbreak Management Team) est recommandée. Cette cellule pourra recevoir une aide de l’OST (Outbreak Support Team) issue de chaque région du pays (AVIQ pour la région wallonne, GGC-COCOM pour la région Bruxelles capitale et VAZG pour la région flamande).
- Afin de mener une politique adéquate, le CSS recommande que chaque institution enregistre les données épidémiologiques concernant les souches résistantes rencontrées. Le but étant de pouvoir déterminer l’épidémiologie propre à l’institution et de surveiller son évolution. Pour ce faire, on y mentionne également l’importance de disposer de conventions avec un laboratoire de référence. Une communication et collaboration régionale entre institutions est également souhaitable.
Médicamenteux
MRSA : Procédure de décolonisation avec mupirocine et povidone iodée ou chlorhexidine
Médicaments sélectionnés : mupirocine nasal, chlorhexidine - savon cutané, povidone iodée - savon cutané
Le guide de la BAPCOC décrit les situations où la procédure de décolonisation s’applique. Il s’agit notamment de :
- Patients colonisés par le MRSA mais non infectés (c.-à-d. patients asymptomatiques, chez qui on a détecté un MRSA dans le nez, la gorge ou le périnée)
- Patients infectés par le MRSA, juste après guérison de cette infection.
La procédure est la suivante :
- Toilette quotidienne complète du résident, durant 5 jours, avec un savon à base de povidone-iodée ou de chlorhexidine, et lavage des cheveux avec le même produit à deux reprises sur la même période.
- Application dans les narines d’une pommade nasale, durant 5 jours 3 fois par jour, à base de mupirocine* (efficacité prouvée).
- Soins de bouche (y compris des prothèses dentaires) durant 5 jours avec une solution désinfectante.
En cas de situations épidémiques en collectivités, c’est la cellule de management de l’épidémie (OMT outbreak management team ) qui détermine la mise en œuvre et le timing de cette procédure (CSS9277annexe).
En cas d’infection récidivante, chez une personne vivant au sein d’une cellule familiale, une procédure de décolonisation doit s’appliquer en même temps, à l’ensemble des personnes composant cette cellule familiale, et ce indépendamment de la présence de MRSA au dépistage (BAPCOC).
Le nombre maximum de tentatives de traitement de décolonisation recommandé est de deux ; au-delà, la probabilité de succès devient très faible et l’avis du médecin hygiéniste est requis
Référer au spécialiste
En cas d'infection avec un MDRO : Avis spécialisé
- Le choix de l’antibiotique va dépendre de nombreux facteurs : site de l’infection, résultat de l’antibiogramme, caractéristiques du patient, situation épidémiologique locale, …
- Il n’est pas possible d’envisager chaque cas de figure. Une collaboration entre tous les acteurs de soins impliqués est souhaitable.
- Voir BAPCOC pour le traitement de l’impétigo chez le patient porteur du MRSA.
- En cas de situation épidémique, la mise en place d’une cellule de management de l’épidémie (OMT, Outbreak Management Team) est recommandée en MRS. Cette cellule pourra recevoir une aide de l’OST (Outbreak Support Team) issue de chaque région du pays (AVIQ pour la région wallonne, GGC-COCOM pour la région Bruxelles capitale et VAZG pour la région flamande).
