Tout traitement antibiotique risque de favoriser l’émergence de souches microbiennes résistantes, qu’elles soient commensales ou pathogènes. Cette résistance microbienne peut être transmise d’une bactérie à l’autre, mais aussi d’un individu à l’autre surtout chez des populations affaiblies/vulnérables comme  en MRS.  Le traitement de bactéries (multi)résistantes devient plus difficile et nécessite le recours à des antibiotiques plus complexes à utiliser et/ou produisant plus d’effets indésirables.

Spécificité des infections chez le patient âgé

• Le risque infectieux est plus important. Plusieurs raisons invoquées : immunité moins performante, comorbidités, vie en communauté.
• Risque accru de complications locales, d’endocardite, de bactériémie, ...
• Le diagnostic peut être retardé : les symptômes et signes typiques peuvent manquer.
• Le diagnostic peut être erroné : certains signes cliniques (associés au vieillissement) sont également parfois des signes atypiques d’infections (confusion, chutes, anorexie). Ceci peut mener à un diagnostic erroné d’infection et à une antibiothérapie inutile. Il convient de toujours confirmer le diagnostic et de stopper le traitement instauré rapidement dès l’exclusion du diagnostic d’infection. C’est souvent le cas pour les infections urinaires.
• Ainsi, dans le cadre des infections chez la personne âgée, nous faisons face à une « double contrainte » :
  • Plus d’infections sévères potentielles qui induisent un réflexe de prescription d’antibiotiques$​​​​​​​​​​​ , et souvent d’antibiotiques à large spectre$​​​​​​​​​​​, ceci sans preuve d’effet positif pour le patient (= pression antibiotique).
  • Cette sur-prescription générée va aggraver la sélection de germes multi-résistants dans une population très sensible/vulnérable. Sans compter le risque inhérent à la molécule antibiotique choisie, en termes d’effets indésirables et interactions médicamenteuses chez des patients qui sont souvent polymédiqués.
• Choix de l’antibiotique :
  • Si un antibiotique est indiqué, l’amoxicilline sera le premier choix dans la majorité des infections les plus fréquentes (excepté les infections urinaires)
  • Tenir compte de la plus grande fréquence d’altération de la fonction rénale ainsi que de la polymédication avec risque accru d’interactions. médicamenteuses. La dose de l’antibiotique doit néanmoins être suffisante (CMI).
  • Risque plus élevé de résistance aux antibiotiques, en particulier chez les patients résidant en institution et/ou chez des patients avec cathéters à demeure.
• Le risque d’effets indésirables et interactions médicamenteuses est plus élevé dans une population âgée.

Amoxicilline + acide clavulanique et amoxicilline

• Le pneumocoque est l’agent bactérien responsable du plus grand nombre d’infections respiratoires bactériennes extrahospitalières. Il peut parfois entraîner des infections invasives telles qu'une septicémie, une pneumonie, une méningite. En cas d’indication d’antibiothérapie pour une infection respiratoire, celle-ci visera donc en premier lieu le pneumocoque. La majorité des pneumocoques restent encore très sensibles à la pénicilline. La résistance éventuelle du pneumocoque à la pénicilline est due à la modification de la cible de l’antibiotique, à savoir les 'Penicillin-Binding Proteins' (PBP), et non à la production de bêta-lactamase; cette résistance peut être partielle ("intermédiaire") ou complète. Il est inutile d’ajouter de l’acide clavulanique pour surmonter cette résistance complète du pneumocoque. Par contre, il est important de donner une dose suffisante d'amoxicilline, ce qui permet son efficacité en cas de résistance intermédiaire du pneumocoque.

• Attention : $.  Voir aussi Répertoire CBIP 11.1.1.1 : Pénicillines→Effets indésirables→Allergie aux pénicillines.

Quinolones

• Les quinolones (fluoroquinolones actuellement) sont des antibiotiques à large spectre.  En raison du développement rapide de résistance et des effets indésirables parfois très invalidants $​​​​​​​​​​ , [voir Folia de décembre 2018 et Folia de novembre 2020], il est important de limiter l'utilisation des quinolones en particulier chez les patients âgées.
• Les quinolones ne sont jamais un traitement de première intention sauf dans les prostatites ou orchi-épididymites, ou en cas pyélonéphrite. Une quinolone est également sélectionnée en cas d’allergie IgE médiée, dans la pneumonie et, en association au métronidazole, dans la diverticulite compliquée qui ne répond pas au traitement symptomatique initial. Pour éviter l'apparition de résistances, il est capital de réserver l'utilisation des quinolones aux cas où ils sont vraiment nécessaires..
• La moxifloxacine a une meilleure activité sur les streptocoques (notamment pneumocoques) et les staphylocoques que les autres quinolones, raison pour laquelle elle est privilégiée dans les infections respiratoires s'il y a une d’allergie à la pénicilline (BPCO (médiée par IgE) et pneumonie (médiée ou non par IgE)).
• Une utilisation large des quinolones dans les institutions de soins et hors hôpital$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ a été responsable de l’émergence de souches résistantes de Clostridioides difficile. Plusieurs observations ont montré que les quinolones favorisent la colonisation par MRSA$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Les quinolones peuvent provoquer des effets indésirables neuropsychiatriques (psychose, paranoïa, délirium, état confusionnel, hallucinations, convulsions, dépression, insomnie, céphalées sévères, neuropathies périphériques$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​plus fréquemment chez les personnes âgées), des tendinites et ruptures tendineuses, voire des anévrismes et dissections aortiques plus fréquentes$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ et des décollements de rétine$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Des troubles musculosquelettiques persistants ont été notifiés$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Les quinolones présentent un risque cardiaque (allongement QT) et un risque accru de troubles hépatiques aigus$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

• Les macrolides anciens ou nouveaux (néo-macrolides) sont des antibiotiques présentant un risque d’interactions médicamenteuses plus élevé que d’autres classes d’antibiotiques (notamment avec l'atorvastatine et la simvastatine$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​). Ce risque est plus fréquent avec l’érythromycine et la clarithromycine qu’avec l’azithromycine$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Un risque accru de décès cardiovasculaire et de tachyarythmies ventriculaires (probablement via un allongement de l’espace QT) a été rapporté avec les macrolides azithromycine, clarithromycine et érythromycine$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Ce risque semble limité aux patients présentant une pathologie cardiaque $​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Pour la clarithromycine, dans la population adulte en général, un risque cardiovasculaire est montré (infarctus du myocarde$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, arythmie, décès cardiaque), particulièrement à partir de 75 ans et en cas d’HTA ou de diabète$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, ainsi qu'un risque de survenue d'évènements neuropsychiatriques$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.