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Formulaire de soins aux Personnes Agées

Douleur neuropathique

Littérature consultée à la date du : 31/03/2017

  • La douleur neuropathique répond mal aux analgésiques non-narcotiques habituels, mais une réponse individuelle est possible.
  • Certains antidépresseurs et certains antiépileptiques se sont montrés efficaces pour soulager les neuropathies, particulièrement diabétiques et postherpétiques.
  • L’amitriptyline reste un premier choix de traitement initial des neuropathies.
  • Le traitement de la [indications:220] en cas de cancer est abordé dans le chapitre « Soins Palliatifs ».

Traitement

Sélectionné

Efficacité

  • Les antidépresseurs tricycliques sont les antidépresseurs les plus souvent évalués (plus grand nombre d'études), dans plusieurs types de neuropathie : amitriptyline, désipramine, imipramine et nortriptyline$​​​​​​. Les preuves de l’efficacité des antidépresseurs tricycliques en cas de douleur neuropathique sont jugées modérées dans cette méta-analyse. .
  • L’amitriptyline est l'antidépresseur tricyclique pour lequel nous disposons des preuves les plus abondantes$​​​​​​​​​​​​​. Il faut mettre en balance la faiblesse des preuves d’une efficacité antalgique de l’amitriptyline (chez un patient sur 4 ?) avec la bonne et longue expérience de son efficacité chez certains patients$​​​​​​​​. 
  • Une méta-analyse en réseau montre l’efficacité de l’amitriptyline à court terme versus placebo pour soulager la douleur d’une neuropathie diabétique. Elle mentionne l’absence de données claires concernant l’efficacité comparative des différents médicaments d’efficacité validée dans cette indication$​​​​​​.
  • Les patients qui recevaient des ATC ont fait état, significativement plus souvent que les patients qui recevaient le placebo, d'une amélioration générale de leur état et d'une réduction de la douleur de 30% au moins (niveau de preuve moyen)$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Les preuves d’efficacité de l’imipramine en cas de neuropathie sont faibles$​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • La nortriptyline a montré une efficacité versus placebo dans les neuropathies centrales$​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Selon une synthèse des RCT disponibles concernant les douleurs neuropathiques, les antidépresseurs tricycliques, la gabapentine et la prégabaline ont une efficacité égale en termes du nombre de patients soulagés au moins à 50%, et entraînent autant d’arrêts d’études pour des effets indésirables$​​​​​​​​​​​​​​​​.

Sécurité

  • La prudence s'impose chez des personnes âgées et fragilisées en raison de leur plus grande sensibilité aux effets indésirables anticholinergiques et cardiovasculaires. Il y a un risque d'hypotension orthostatique (avec risque accru de chute), de capacité de réaction réduite et de rétention vésicale$​​​​​​​​​​​​​​​​.

Conclusion et sélection

  • L’amitriptyline reste un premier choix de traitement initial des neuropathies hors névralgie du trijumeau ou neuropathie liée au VIH $​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • L'instauration des TCA est contre-indiqué en cas de démence, de glaucome à angle fermé, d’anomalie de la conduction cardiaque, de prostatisme, ou d’antécédent de rétention urinaire à cause d'un risque d'aggravation de ces conditions$​.
  • La nortriptyline provoquerait moins d'effets indésirables anticholinergiques que l'amitriptyline. NICE recommande la nortriptyline comme alternative à l'amitriptyline sur base de preuves limitées et d'opinions d'experts, si cette dernière est efficace mais elle doit être interrompue en cas d'effets indésirables$​​​​​​​​​​​​​​​​.

Médicaments sélectionnés

Efficacité

  • La gabapentine et la prégabaline sont les anti-épileptiques évalués en cas de neuropathie (hors carbamazépine pour la névralgie du trijumeau)$​​​​​​. Les preuves de l’efficacité de ces anti-épileptiques en cas de douleur neuropathique sont jugées fortes dans cette méta-analyse.
  • Selon une synthèse de la Cochrane Collaboration, la gabapentine à la dose de 1.200 mg ou plus peut atténuer la douleur neuropathique chronique de façon substantielle chez environ deux fois plus de patients que le placebo$​​​​.
  • Une méta-analyse en réseau montre l’efficacité de la carbamazépine, de la gabapentine et de la prégabaline à court terme versus placebo pour soulager la douleur d’une neuropathie diabétique. Elle mentionne l’absence de données claires concernant l’efficacité comparative des différents médicaments d’efficacité validée dans cette indication$​​​​.

Sécurité

  • La gabapentine (comme la prégabaline)  expose à une toxicité hépatique et sanguine parfois grave$​​​​​​.

Conclusion

  • La gabapentine peut être proposée en cas de névralgie postherpétique et de neuropathie diabétique si l’amitriptyline est contre-indiquée (en cas de démence, de glaucome à angle fermé, d’anomalie de la conduction cardiaque, de prostatisme, ou d’antécédent de rétention urinaire) ou insuffisamment efficace​​​​​​​​​​​​​​$​​​​.  Elle peut aussi être proposée pour d’autres neuropathies pour lesquelles elle s’est révélée statistiquement significativement efficace : lésion du cordon médullaire, myalgie masticatoire chronique, fibromyalgie, sciatique$​​​​.

Médicaments sélectionnés

La carbamazépine est utilisée depuis longtemps dans la névralgie du trijumeau et recommandée comme premier choix$​​​​​​​​​$​​​​​​, mais les preuves de son efficacité proviennent d’études anciennes ne répondant pas toujours aux critères actuels$​​​​​​​​​ ​​​​​.

Sécurité$​​​​​​​​​ ​​​​​
La prudence est de mise chez des patients âgés et fragilisés, en cas de troubles cardiovasculaires, hépatiques et rénaux. Un surdosage peut se manifester par des effets indésirables au niveau du système nerveux central. Un suivi de la formule sanguine au début de l'administration et périodiquement au cours du traitement est nécessaire.
Une dépression médullaire, une détérioration de la fonction hépatique ou des réactions cutanées allergiques graves sont des motifs d'interruption du traitement.

Conclusion$​​​​​​​​​ ​​​​​
La carbamazépine reste le traitement de premier choix pour la névralgie du trijumeau sur base d’une pratique clinique consensuelle et non sur base d’études de bonne qualité méthodologique.
En cas d’échec du traitement médical, un traitement chirurgical est à envisager$​​​. 

Médicaments sélectionnés

A prendre en considération

La douleur neuropathique répond mal aux analgésiques non-narcotiques habituels$​​​​​​​​, mais plusieurs GPC recommandent cependant d'entreprendre d'abord un essai avec les analgésiques classiques et de ne passer aux autres substances qu'après leur échec$​​​​. 
Il n’existe aucune publication valide évaluant l’efficacité du paracétamol (seul ou en association avec de la codéine ou de la dihydrocodéine) pour soulager une douleur neuropathique$​​.

Une association de plusieurs médicaments est fréquemment utilisée pour tenter de soulager des douleurs neuropathiques chez un adulte.
Une synthèse de la littérature montre des résultats favorables (petites populations et études de courte durée) mais aussi avec davantage d’effets indésirables$​​​. Pour 2 études comparant une association gabapentine + opioïde versus opioïde seul, la plus-value en efficacité de l’association est statistiquement significative mais la pertinence clinique reste à déterminer$​.
Il n’est pas possible de recommander une association plutôt qu'une autre sur base de preuves$​​​​​​​​.
L’étude COMBO-DN, publiée en 2013, ne montre pas de plus-value de l’association duloxétine + prégabaline versus monothérapies à haute dose pour le traitement de la neuropathie diabétique$​​​​​.
Des données plus spécifiques chez les personnes âgées font défaut.

Une méta-analyse a montré une efficacité en termes d’amélioration immédiate de la douleur et des aspects fonctionnels en cas de radiculopathie ou de sténose lombaire du canal rachidien mais ce bénéfice est faible et ne se maintient pas dans le temps. Les études chez les personnes âgées sont cependant rares (1 sur 30 pour les radiculopathies et 2 sur 8 pour la sténose lombaire du canal rachidien)$​​.

En cas d’échec du traitement médical par carbamazepine, un traitement chirurgical est à envisager$​​​. 

Non sélectionné

Il n’y a pas de preuve soutenant ou réfutant l’utilisation des AINS oraux pour traiter la douleur neuropathique$​​​.

L’efficacité des analgésiques morphiniques (morphine, fentanyl, tramadol) a été montrée dans plusieurs études dans le traitement des douleurs neuropathiques, mais les données de l'ensemble de la littérature sont contradictoires pour le court terme, à risque de biais pour les études à moyen terme et incertaines pour les neuropathies chroniques$​​​​​.
Une synthèse de la Cochrane Collaboration$​ montre que nous ne disposons pas de preuve en faveur ou en défaveur du fentanyl dans les douleurs neuropathiques.
Les données sont insuffisantes pour l’hydromorphone$​.

 Il y a  trop peu de données pour déterminer la place des analgésiques morphiniques par rapport aux antidépresseurs tricycliques ou aux d’autres analgésiques.

Selon une synthèse de la Cochrane Collaboration, une efficacité substantielle de la prégabaline, apparentée à la gabapentine, a été démontrée dans la neuropathie diabétique et dans la neuropathie postherpétique$​​​​​​​​​​​​​​. Dans une RCT plus récente la prégabaline ne se montre pas plus efficace qu’un placebo pour soulager la douleur et la douleur à la marche chez des patients souffrant d’une neuropathie diabétique$​​​​​. Dans la neuropathie centrale post AVC associée à des troubles sensoriels, la prégabaline ne s’est pas montrée supérieure à un placebo pour soulager la douleur$​​​​​​​​​​​​​​. 
Il n’y a aucune preuve d’une plus-value de la prégabaline versus gabapentine en l'absence de comparaison directe. Ce médicament plus onéreux n’est remboursé qu’en cas d’échec de l’amitriptyline$​​​​​​​​​​.
Des cas d’idées suicidaires ont été rapportés avec la gabapentine et la prégabaline$​​​​​​​​​​​​​​ ainsi que des cas d’abus, de dépendance et de mésusage$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​$​​ou encore des effets indésirables cardiaques$​​​​​​​​​​​​​​. La prégabaline expose à des prises de poids pouvant aller jusqu’à 20 kg$​​​​​et à une toxicité hépatique et sanguine parfois grave$​​​​​.

Efficacité

  • La duloxétine est plus efficace que le placebo$​​​​​​​​​.
  • Aucune étude comparative versus amitriptyline n'a été publiée.
  • ​​​​La duloxétine et la venlafaxine sont les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine (IRNS) évalués en cas de neuropathie$​​​​. Les preuves de l’efficacité des IRNS en cas de douleur neuropathique sont jugées fortes dans cette méta-analyse.
  • Une méta-analyse en réseau montre l’efficacité des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine (duloxétine et venlafaxine) à court terme versus placebo pour soulager la douleur d’une neuropathie diabétique. Elle mentionne l’absence de données claires concernant l’efficacité comparative des différents médicaments d’efficacité validée dans cette indication$​​​​. 
  • La neuropathie diabétique est la seule indication de neuropathie reconnue pour la duloxétine.

Sécurité
La pharmacovigilance a très rapidement rapporté de nombreux effets indésirables observés avec la duloxétine : effets indésirables des ISRS, effets indésirables cardiovasculaires, hépatites, syndromes de Stevens-Johnson, hyperglycémies chez les diabétiques, hémorragies (surtout digestives), hyponatrémie, troubles de la miction, rétention urinaire$​​​​​​​​​. Chez des personnes âgées et fragilisées, il existe en outre un risque de chutes et de capacité de réaction réduite$​​​​​​​​​​.

Conclusion
La balance bénéfice/risque de la duloxétine pour traiter une neuropathie ne nous semble pas favorable en fonction des éléments décrits ci-dessus et de l’alternative existante (amitriptyline, qui est notre premier choix).

Les preuves justifiant l'emploi de vitamine B dans la neuropathie douloureuse font totalement défaut$.

Une synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration a montré qu'il n y a pas de preuves solides de l’efficacité de l’’oxycodone pour le traitement d’une neuropathie diabétique ou postherpétique$​​.

Le topiramate ne se montre pas plus efficace qu’un placebo pour soulager une neuropathie diabétique (seule indication de neuropathie évaluée pour le topiramate)$​​.
Le topiramate n’est pas enregistré pour cette indication en Belgique.

Les preuves sont insuffisantes pour accepter ou refuser l’intérêt de la buprénorphine en cas de neuropathie$​​.

Une synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration ne montre pas d’efficacité significative (réduction de la douleur d’au moins 50%) de la lamotrigine versus placebo en cas de douleur neuropathique$​​.
Un rash cutané a été observé chez une personne sur 27$​​.

L’intérêt de certains antipsychotiques versus placebo ou comparateur actif est mal établi, avec des résultats discordants pour les neuropathies$​​.

Le citalopram, la paroxétine et la venlafaxine se sont avérés efficaces en cas de neuropathie diabétique, mais le niveau de preuve est modeste$​​​​​​.
Une méta-analyse en réseau montre l’efficacité des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine (duloxétine et venlafaxine) à court terme versus placebo pour soulager la douleur d’une neuropathie diabétique. Elle mentionne l’absence de données claires concernant l’efficacité comparative des différents médicaments d’efficacité validée dans cette indication$​​.

Capsaïcine

  • La capsaïcine peut se montrer efficace en cas de neuropathie diabétique et de névralgie postherpétique$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Un système transdermique avec 8% de capsaïcine appliqué durant 30 à 90 minutes, réservé à l’usage hospitalier en Belgique, se montre efficace dans la neuropathie postherpétique ou liée à une infection par le VIH$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​. Ce type de présentation se montre non inférieur à la prégabaline chez des patients présentant une neuropathie périphérique post-herpétique, post-traumatique ou autre non diabétique$​​​​​​​.
  • Pour une douleur neuropathique diabétique une efficacité cliniquement pertinente est insuffisamment prouvée$​​​$​​. 
  • La capsaïcine est bien souvent à l’origine d'une irritation cutanée locale, généralement modérée et transitoire, mais pouvant parfois être sévère ou nécessiter l’arrêt du traitement$​​​​​​​​​​​​​​​.

Lidocaïne

  • La lidocaïne à 5% sous forme d’emplâtre transdermique a une efficacité modeste dans le traitement des douleurs neuropathiques$​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Une synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration conclut à l’absence de preuves de bonne qualité pour étayer l’usage de la lidocaïne topique pour soulager une douleur neuropathique$​​​​​​​.
  • Le principal effet indésirable est l’apparition d’érythème, mais en cas de passage transdermique important vers la circulation générale, une bradycardie, une hypotension sévère et des convulsions ont été observées.
  • Le traitement revient cher ; un remboursement peut être demandé sous certaines conditions pour les patients souffrant de douleurs neuropathiques postherpétiques.