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Formulaire de soins aux Personnes Agées

Néphroprotection

Littérature consultée à la date du : 15/05/2017

  • Une alimentation saine et un bon contrôle glycémique et tensionnel ont montré un effet bénéfique sur la prévention de la néphropathie chez les patients diabétiques.
  • Chez ceux qui présentent de la protéinurie (>30mg/g), un IECA est proposé pour prévenir l’évolution de cette néphropathie, quelle que soit la tension artérielle du patient.

Traitement

Sélectionné

Une analyse de l'étude ONTARGET montre que des patients avec le régime alimentaire le plus sain avaient un risque significativement réduit de décès (OR = 0,61 ; IC95% de 0,48 à 0,78) et d'aggravation de la néphropathie (OR = 0,74 ; IC95% de 0,64 à 0,84) en comparaison aux patients qui mangeaient moins sainement. Par contre, une consommation de sel plus ou moins importante n'avait aucune influence sur la néphropathie$​.

Un bon contrôle glycémique exerce un effet favorable sur la progression de la néphropathie diabétique (voir [indications:268]).

  • EBM de juin 2013 publie un commentaire$​ sur une synthèse méthodique avec méta-analyse$​​, concernant le rôle d'un contrôle strict de la glycémie sur l'apparition de critères de jugement rénaux forts chez des patients diabétiques de type 2. Il montre qu'un contrôle strict de la glycémie réduit significativement le risque de microalbuminurie (RR = 0,86 ; IC95% de 0,65 à 0,96) et de macroalbuminurie (RR = 0,75 ; IC95% de 0,65 à 0,85). L'étude n'a pas pu mettre en évidence de réduction du risque de néphropathie terminale. Selon les auteurs, ceci pourrait s'expliquer par une période de suivi trop brève.

Efficacité

  • Une synthèse méthodique Cochrane$​​​​​​​​​​​​ conclut que, chez les patients diabétiques (de type 1 ou 2), hypertendus ou non, et sans protéinurie initiale, par comparaison au placebo, seuls les IECA ont un effet préventif sur l'apparition d'une microalbuminurie (critère intermédiaire) et un effet favorable sur la mortalité globale. Ces données sont confirmées à l'aide d'une synthèse méthodique bayésienne en réseau$​​​​​​​​​​​​​. Aucun effet des autres antihypertenseurs, y compris les sartans, n'a été démontré, mais les données font défaut. Il ne s'agissait pas de patients gériatriques. Chez des patients atteints de néphropathie qui se trouvent au stade de la microalbuminurie ou de la protéinurie, les sartans ont un effet antiprotéinurique comparable à celui des IECA$​​​​​​​​​​​​​.
  • De nombreuses données (méta-analyse de 17 RCT (n = 2036) + 1 RCT (n = 4192)) confirment que les IECA, lorsqu’ils sont suffisamment dosés, peuvent prévenir l’aggravation de la microalbuminurie, par comparaison au placebo, chez des patients diabétiques avec microalbuminurie$​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​. Les données sont moins nombreuses avec les sartans, mais elles montrent également un effet bénéfique$​​​​​​​​​​​​​.
  • Dans les études comparatives, aucune de ces deux classes d’antihypertenseurs ne s’est avérée supérieure$​​​​​​​​​​​​​. Dans l’étude ONTARGET, chez les patients diabétiques atteints d’une néphropathie débutante, aucune différence significative entre les trois groupes (ramipril, telmisartan ou l’association des deux) n’a été constatée en ce qui concerne les critères de jugement forts liés à la progression de l’affection rénale$​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​.

Guides de pratique et conclusion

  • Plusieurs guides de pratique $​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​ conseillent l'emploi d'un IECA (ou d'un sartan) chez les patients diabétiques avec une micro- ou une macroalbuminurie (à partir de > 30 mg/g), quelle que soit la tension artérielle.
  • Compte tenu de son prix et de sa facilité d'utilisation, l'énalapril est sélectionné (voir aussi [indications:357]). Les sartans ne sont une alternative qu'en cas d'intolérance aux IECA$​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​.

 

Médicaments sélectionnés

A éviter

La combinaison de traitements inhibiteurs de l'angiotensine a également fait l'objet d'évaluations (dans trois RCT : ALTITUDE, ONTARGET et VA NEPHRON D). Les résultats ne mettent pas en évidence d'avantages supplémentaires de l'association de deux traitements sur les critères de jugement cardiovasculaires et rénaux, alors que le risque d'effets indésirables augmente (risque accru d'insuffisance rénale et de décès)$​​​​.

L’EMA a formulé en septembre 2014 une restriction relative pour l’usage de la thérapie combinée en cas de néphropathie diabétique$​​​​.