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Formulaire de soins aux Personnes Agées

Hypertension artérielle

Littérature consultée à la date du : 14/04/2020

  • Chez les personnes âgées de 65 à 79 ans, le seuil considéré pour initier un traitement médicamenteux ainsi que les cibles à atteindre sont identiques à ceux de la population générale.
  • Chez les personnes avec 80 ans ou plus, les valeurs seuils pour initier un traitement sont plus élevées (150-160mmHg) et les valeurs cibles de pression artérielle sont généralement fixées à <140-150/90 ou même <130-139/80mmHg si le traitement est bien toléré.
  • La tolérance au traitement est un paramètre à évaluer régulièrement chez la personne âgée.
  • Les mesures hygiéno-diététiques restent à prendre en considération. Leur pertinence est à évaluer pour chaque individu.
  • En l’absence de comorbidité notre premier choix de traitement est un diurétique thiazidique (chlortalidone) à faible dose.
  • En cas de comorbidité, le choix du traitement initial préférentiel peut être différent.
  • Une association de plusieurs médicaments sera parfois nécessaire. Le choix devra se faire en fonction des caractéristiques du patient. Les associations fixes sont à éviter pour permettre un titrage des différentes substances actives.

Traitement

Sélectionné

  • Chez les patients hypertendus, les autres facteurs de risque cardiovasculaire doivent être traités de la même façon que dans la population générale​​​​$​​​​​.
  • Le recours à un antiagrégant plaquettaire comme l’acide acétylsalicylique: 
    • n’est pas recommandé en prévention primaire dans l’hypertension$​​​​​​​​​
    • est par contre recommandé dans le cadre d’une prévention cardiovasculaire secondaire (post-événement cardiovasculaire) et chez des patients présentant un risque nettement plus élevé d’évènement cardiovasculaire$​​​​​​​​​​​​​$​​​.

Médicaments sélectionnés

  • Chez les patients hypertendus, les autres facteurs de risque cardiovasculaire doivent être traités de la même façon que dans la population générale.
  • Le recours à une statine:
    • n’est pas recommandé en prévention primaire dans l’hypertension comme seul facteur de risque cardiovasculaire.
    • est par contre recommandé chez les sujets en prévention secondaire ou chez les personnes présentant un risque cardiovasculaire élevé$​​​ .

Médicaments sélectionnés

  • Des mesures non médicamenteuses chez les personnes présentant une pression artérielle normale-haute ou une hypertension sont recommandées dans tous les guides de pratique$$$​, surtout en cas de risque cardiovasculaire accru. 
  • Un régime méditerranéen, une perte de poids, une activité physique régulière et une modération de la consommation d’alcool entraineraient un bénéfice tensionnel$​​​​​​​​.
  • Un régime alimentaire équilibré, (Dietary Approach to Stop Hypertension: DASH) contenant suffisamment de fruits et légumes, des produits laitiers maigres et peu d’acides gras saturés, diminue de plus de 10 mmHg la pression artérielle systolique dans une étude$​​​​​​​​.
  • Chez les personnes âgées, il convient d’évaluer au cas par cas la faisabilité et l’utilité des modifications de leur style de vie.

L’arrêt du tabac n’a pas d'effet direct net sur la pression artérielle, mais il convient pourtant de le recommander dans le cadre de la prévention cardiovasculaire.

Une synthèse méthodique montre l’intérêt de la pratique d’exercices aérobiques d’intensité modérée dans la prévention de l’hypertension artérielle et dans la prise en charge de l’hypertension de stade I. La population incluse dans la plupart des études (et méta-analyses) prises en considération n’est que très peu décrite ; il s’agit généralement d’adultes âgés > 18 ans et sans pathologie cardiovasculaire ou autre. Les conclusions sont donc sans doute peu applicables pour une population âgée$​​​​​​​​.

Efficacité
  • Les thiazides ont prouvé un bénéfice sur des critères cliniques (mortalité, AVC et maladies coronariennes. Deux Cochrane Review datant de 2019 et 2020$​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​ confirment que les thiazides restent un premier choix correct pour le traitement de l’hypertension artérielle non compliquée. L’une d’elles porte spécifiquement sur des personnes de plus de 60 ans$​​​​​​​​​​​​​​.  En effet, même si les données ne permettent pas de conclure à la supériorité des thiazides, elles constituent un traitement au moins aussi bon que les autres classes médicamenteuses (lien Folia Avril 2020).
  • Les diurétiques d'épargne potassique, ne montrent pas, aux doses (basses) utilisées, d’efficacité en termes de réduction des chiffres de pression artérielle$​​​​​​​​​​​​​​. 
  • En tant qu’antihypertenseurs, les diurétiques de l’anse ont une efficacité très limitée, et les données à ce propos sont de faible qualité.
  • Le diurétique thiazidique initialement le mieux évalué dans cette indication, l’hydrochlorothiazide, n’est plus disponible comme spécialité en Belgique​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​.  L’indapamide, également un dérivé thiazidique, a une efficacité prouvée dans l’hypertension, mais il est plus onéreux que la chlortalidone. 
  • Deux méta-analyses ont montré une supériorité en efficacité clinique (réduction des évènements cardiovasculaires et de l’insuffisance cardiaque) pour les diurétiques « thiazide-like » chlortalidone et indapamide, versus l’hydrochlorothiazide$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
Sécurité
  • Pour les patients traités par chlortalidone, le risque de présenter une glycémie à jeun supérieure à 125 mg/dL est légèrement plus grand qu’avec d’autres antihypertenseurs, mais il n'y a aucune preuve que cette augmentation de la glycémie majore le risque de survenue de complications du diabète$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Une dose réduite d’hydrochlorothiazide (12,5 mg/j) ne semble pas augmenter le risque de survenue d’un diabète$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Une réanalyse d’une ancienne RCT (ALLHAT publiée en 2002) montre une plus-value de la chlorthalidone versus amlodipine et lisinopril en termes de réduction des fractures de hanche et du bassin, bénéfice documenté dans des études d’observation$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. ​
Recommandations
  • La Recommandation de Bonne Pratique belge propose comme traitement de premier choix, en l’absence de comorbidité avec indication préférentielle d’un autre choix, un diurétique thiazidique à faible dose, avec comme deuxième option ou en association avec le diurétique, un IECA (ou sartan), un inhibiteur calcique ou (en dernier lieu) un β-bloquant$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​
  • D’autres guidelines recommandent, chez des personnes âgées d’au moins 60 ans, soit un diurétique thiazidique, soit un IEC (ou sartan), soit un inhibiteur calcique$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Les guides de pratique clinique européens et américains plus récents encouragent le traitement combiné initial pour la population adulte, cependant, la directive européenne émet une note de prudence pour les personnes avec 80 ans ou plus.  Elle envisage une monothérapie pour ceux-ci. De toute façon, les recommandations sur le traitement combiné initial ne s’appuient pas sur des études randomisées. D’ailleurs, le guide de pratique clinique du NICE ne propose pas de thérapie combinée comme traitement initial en s’appuyant sur les mêmes études. Les données sont donc insuffisantes jusqu’à présent pour pouvoir affirmer une supériorité de la thérapie combinée sur la monothérapie avec l’inconvénient de complexifier la gestion du traitement si l’utilisation des associations fixes est introduite. ​
Sélection
Notre premier choix est la chlortalidone. Les données d’efficacité, sécurité, le recul existant sur cette molécule et son faible prix corrobore son intérêt comme premier choix pour les patients avec une hypertension non compliquée.​
 

Médicaments sélectionnés

Efficacité et sécurité

  • Une méta-analyse montre qu’un traitement par IECA de patients (âgés en moyenne de 67 ans) présentant une hypertension artérielle diminue leur mortalité globale$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Une synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration ne montre pas de plus-value des IECA et des sartans versus autres antihypertenseurs en termes de mortalité globale. Ces médicaments sont, en monothérapie initiale, inférieurs aux thiazides pour le critère AVC fatal ou non​​​​​​​$​​.  Les IECA et sartans augmentent (faiblement), versus autres antihypertenseurs, le risque de survenue d’une insuffisance rénale aiguë (IRA) ​.
  • Les preuves d’une efficacité en termes de morbi-mortalité sont plus faibles pour les sartans que pour les IECA en traitement d’une hypertension primaire​​​​​​​$​​​.
  • En cas de diabète :
    • Une méta-analyse publiée en 2016​​​​​​​​​ $​​​ confirme l’absence de preuve d’une supériorité des inhibiteurs du système rénine angiotensine versus autres antihypertenseurs (thiazides, inhibiteurs calciques, bêtabloquants) en termes de réduction de survenue d’évènements cardiovasculaires ou rénaux chez des sujets diabétiques.
    • La ESC/ESH et l’ACC /AHA recommandent les IECA ou les sartans pour diminuer l’albuminurie et la progression de la nephropathie diabétique$​​$.​​.  Une méta-analyse confirme la non-infériorité des IECA vis-à-vis des sartans concernant ces critères d’évaluation$​​.
  • ​En cas d'insuffisance rénale chronique : 
    • ​Chez des patients en insuffisance rénale, une méta-analyse montre un plus grand intérêt des IECA versus sartans, les premiers réduisant le risque de mortalité de toute cause et non les deuxièmes ; les IECA sont également probablement supérieurs en termes d’insuffisance rénale terminale, de décès cardiovasculaire$​​​​.
  • Une synthèse de la Cochrane Collaboration a montré que les IECA ne diffèrent pas entre eux d’un point de vue efficacité​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Recommandations en cas de diabète​​​

Si certains guides de pratique proposent les IECA comme premier choix chez le patient hypertendu diabétique (voir protection cardiovasculaire : contrôle tensionnel (Système hormonal - Diabète de type 2)), particulièrement en cas de néphropathie (débutante)$​​​​$​​​​$​​​​ d’autres$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​ proposent les différentes classes d’antihypertenseurs chez les sujets souffrant de diabète sauf en cas de microalbuminurie ou de protéinurie, situation dans lesquelles un IECA est indiqué. 

Sélection
Le lisinopril paraît être un choix logique : il a été étudié dans plusieurs indications (hypertension, insuffisance cardiaque, post-infarctus du myocarde), il est facile à administrer (1 fois/jour) et son prix est raisonnable. Les sartans peuvent être utilisés en cas d’intolérance aux IECA (toux ; mais pas angio-oedème).

Médicaments sélectionnés

Efficacité

  • Il existe peu d’études évaluant  les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (sartans ou ARA II) en termes de critères d’évaluation forts dans le traitement de l’hypertension$​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.  Une méta-analyse a montré que versus placebo, les sartans utilisés comme antihypertenseurs ne diminuent pas significativement le risque de mortalité (contrairement aux IECA)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Chez des patients présentant un diabète, les sartans montrent une même efficacité pour la prévention des évènements cardiovasculaires majeurs que les IEC​​​​​A $​​​. 
  • Sur base des études à court terme réalisées à ce jour, aucune différence en termes d’efficacité ou de sécurité n’est établie entre les différents sartans dans cette indication$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Effets indésirables

  • L'emploi de sartans accroît le risque d'hyperkaliémie.
  • L’olmésartan est à éviter au vu du risque d’entéropathies graves qu’il peut entrainer.

Sélection

  • Les sartans sont une alternative pour un IECA si celui-ci n'est pas toléré (sauf si le motif est une hyperkaliémie!).

Médicaments sélectionnés

Efficacité

  • Des études contrôlées versus placebo et des études comparatives directes ont montré l’efficacité des antagonistes du calcium  dans le traitement de l’hypertension, chez des patients âgés de 55 ans et plus, en termes de critères de d’évaluation forts (mortalité/morbidité)$$​.
  • Les antagonistes calciques représentent un bon premier choix chez les patients hypertendus présentant un angor stable ou un syndrome de Raynaud.
 
Sélection
La plus grande expérience avec les dihydropyridines, les résultats de la grande étude ALLHAT$​et la disponibilité de génériques moins chers d’amlodipine, nous font opter pour cette dernière comme choix d’antagoniste calcique.

Médicaments sélectionnés

Efficacité

  • Les bêta-bloquants (et particulièrement l'aténolol) ne sont plus considérés comme des médicaments de premier choix dans le traitement de l'hypertension non compliquée$​​$​​$​​$​​.
  • Une synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration conclut à un effet modeste des bêta-bloquants comme antihypertenseurs en termes de prévention d'évènements cardiovasculaires avec un effet faible ou nul en termes de mortalité ; ces effets sont inférieurs à ceux observés avec d'autres antihypertenseurs$​​.
  • Cependant, au vu de l'impact probablement favorable des bêta-bloquants sur la survie après un infarctus du myocarde et en tenant compte de leur efficacité prouvée dans le traitement de l'insuffisance cardiaque, ils peuvent être intégrés comme traitement antihypertenseur dans ces groupes de patients spécifiques$​​ . Les bêta-bloquants sont également un bon premier choix chez les patients hypertendus présentant un angor, un trouble du rythme supraventriculaire ou des migraines.
  • Suivant un avis d'experts, si un bêta-bloquant doit être instauré dans le traitement de l'hypertension, un bêta-bloquant cardiosélectif à longue durée d'action constitue le meilleur choix, mais ce choix ne repose pas sur des preuves solides. Le bisoprolol, qui peut être une alternative au carvédilol en cas d'insuffisance cardiaque, fait partie de ce groupe.

Sélection
Un bêta-bloquant n'est pas le premier choix d'un traitement antihypertenseur, surtout chez une personne âgée, sauf si une comorbidité l'exige.  Dans ce cas, le bisoprolol, étudié pour plusieurs indications (hypertension artérielle, insuffisance cardiaque, post-infarctus du myocarde) et ayant un prix raisonnable, est sélectionné.

Médicaments sélectionnés

Pour de nombreux patients atteints d’hypertension, un traitement par monothérapie est insuffisant en termes de diminution des chiffres de pression artérielle​​​​​​​​​​$​​​​.

  • Certains experts et guides de pratique plaident pour l’utilisation initiale et systématique d’une association de plusieurs antihypertenseurs, surtout en cas de risque cardiovasculaire élevé et fort élevé$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​. 
  • D’autres recommandent d’associer un deuxième médicament lorsqu’un premier antihypertenseur (à faible dose) ne suffit plus. 
  • A ce jour, aucune étude n’a comparé une monothérapie à un traitement combiné initial comme traitement d’une hypertension nouvellement diagnostiquée. En outre, aucune étude n’a comparé une augmentation de la dose d’une monothérapie à faible dose versus ajout d’un second médicament antihypertenseur (à faible dose) chez des patients avec une réponse insuffisante$​​​​​​​​​​​​​​.
  • Une association devrait presque toujours comporter un diurétique, notre premier choix ; prescrire un diurétique (chlortalidone)
    • avec un IECA (lisinopril) (ou un sartan (valsartan) si intolérance à l’IECA),
    • ou avec un inhibiteur calcique (amlodipine),
    • ou (en dernier lieu) avec un β-bloquant (bisoprolol). 
  • Chez des patients hypertendus (âge moyen de 61 ans), en échec d’un premier traitement IECA ou sartan, inhibiteur calcique ou diurétique, l’ajout de spironolactone se montre plus efficace que l’ajout de doxazosine, bisoprolol ou placebo pour faire baisser les chiffres tensionnels$​​​​​​​​.
  • Il est beaucoup plus difficile d’adapter séparément les doses des différentes composantes d’une association fixe de deux médicaments, ce qui constitue un important inconvénient de ces associations fixes$​​​​​​​​​​​​​.
  • L’association d’un sartan (ou d’un inhibiteur direct de la rénine) avec un IECA est non recommandée, particulièrement chez les patients avec une néphropathie (diabétique)​​​​​​​​​​$​​​.
  • Nous ne sélectionnons aucune association fixe.

Non sélectionné

Les antihypertenseurs centraux n’ont qu’une place très limitée dans le traitement de l’hypertension artérielle. 

  • Une synthèse méthodique montre que la méthyldopa diminue significativement la pression artérielle, mais aucune étude n'a évalué son effet sur des critères forts$​​.
  • Aucun antihypertenseur central n'est sélectionné.

Les α-bloquants n’ont qu’une place très limitée dans le traitement de l’hypertension artérielle. 

  • Les auteurs d'une synthèse de la Cochrane Collaboration estiment que les preuves d’efficacité des α-bloquants, en termes de diminution de la pression artérielle, sont insuffisantes$​​​​​.
  • Nous ne sélectionnons pas d'α-bloquant.

A éviter

La prise de médicaments effervescents contenant du sodium contribue à augmenter les chiffres de pression artérielle et la mortalité globale$​​​​​​​.
La consommation régulière de médicaments effervescents contenant du sodium est donc à éviter chez des personnes hypertendues (ou souffrant d'insuffisance cardiaque).
Une liste de teneur en sodium des médicaments a été publiée par le CBIP.

En raison d’une augmentation de la mortalité globale en cas d’utilisation d’une association sartan + IEC versus monothérapies$​​​​​, cette association n’est pas recommandée$​​​​​.