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Formulaire de soins aux Personnes Agées

Hypertension artérielle

Littérature consultée à la date du : 30/06/2017

  • Chez les personnes âgées de 65 à 79 ans, le seuil considéré pour initier un traitement médicamenteux est habituellement de 160 mmHg pour la systolique et 90 mmHg pour la diastolique.
  • Les valeurs cibles de pression artérielle sont généralement fixées à 140/90 mmHg, sans preuve solide pour les personnes âgées > 65 ans; une cible <150/90 mmHg chez les ≥ 60 ans semble mieux étayée. Chez les personnes de plus de 80 ans, des valeurs de 150/80-90 mmHg sont de plus en plus souvent proposées.
  • Les mesures hygiéno-diététiques, dont une réduction de la consommation de sel, restent à prendre en considération.
  • En l’absence de comorbidité avec indication préférentielle d’un autre choix, notre premier choix de traitement est un diurétique thiazidique (chlortalidone) à faible dose.
  • En cas de comorbidité, le choix du traitement initial préférentiel peut être différent.
  • Une association de plusieurs médicaments antihypertenseurs peut être nécessaire ; dans ce cas, prescrire un diurétique (chlortalidone) avec un IEC (énalapril) (ou sartan si intolérance à l’IEC), un inhibiteur calcique (amlodipine) ou (en dernier lieu) un β-bloquant (bisoprolol) ; les associations fixes sont à éviter pour permettre un titrage des différentes substances actives.

Traitement

Sélectionné

Efficacité

  • Les thiazides ont un effet plus grand sur la pression systolique  que sur la pression diastolique, diminuant ainsi davantage la pression différentielle versus autres antihypertenseurs$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Les diurétiques d'épargne potassique, ne montrent pas, aux doses (basses) utilisées, d’efficacité en termes de réduction des chiffres de pression artérielle$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Les preuves d’une efficacité (très limitée ?) des diurétiques de l’anse comme antihypertenseurs sont de faible qualité$​​​​​​​​​​​​​.
  • Le diurétique initialement le mieux évalué dans cette indication, l’hydrochlorothiazide, n’est plus disponible comme spécialité en Belgique$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. L’indapamide est également un dérivé thiazidique qui a une efficacité prouvée dans l’hypertension, mais il est plus onéreux que la chlortalidone. 
  • Deux méta-analyses ont montré une supériorité en efficacité clinique (réduction des évènements cardiovasculaires et de l’insuffisance cardiaque) pour les diurétiques « thiazide-like chlortalidone et indapamide, versus hydrochlorothiazide$​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​.

Sécurité

  • Pour les patients traités par chlortalidone, le risque de présenter une glycémie à jeun supérieure à 125 mg/dL est légèrement plus grand qu’avec d’autres antihypertenseurs, mais il n'y a aucune preuve que cette augmentation de la glycémie majore le risque de survenue de complications du diabète$​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Une dose réduite d’hydrochlorothiazide (12,5 mg/j) ne semble pas augmenter le risque de survenue d’un diabète$​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Une réanalyse d’une ancienne RCT (ALLHAT publiée en 2002) montre une plus-value de la chlorthalidone versus amlodipine et lisinopril en termes de réduction des fractures de hanche et du bassin, bénéfice documenté dans des études d’observation$​​​​​​​. ​

Recommandations

  • La Recommandation de Bonne Pratique belge recommande comme traitement de premier choix, en l’absence de comorbidité avec indication préférentielle d’un autre choix, un diurétique thiazidique à faible dose, avec comme deuxième option ou en association avec le diurétique, un IEC (ou sartan), un inhibiteur calcique ou (en dernier lieu) un β-bloquant$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • D’autres guidelines recommandent, chez des personnes âgées d’au moins 60 ans, soit un diurétique thiazidique, soit un IEC (ou sartan), soit un inhibiteur calcique$​​​​​​​​​​​​​​​​.

Sélection
Notre premier choix est la chlortalidone.

Médicaments sélectionnés

Efficacité et sécurité

  • Une méta-analyse montre qu’un traitement par IEC de patients (âgés en moyenne de 67 ans) présentant une hypertension artérielle diminue leur mortalité globale$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Une synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration ne montre pas de plus-value des IEC et des sartans versus autres antihypertenseurs en termes de mortalité globale. Ces médicaments sont, en monothérapie initiale, inférieurs aux thiazides pour les critères insuffisance rénale et AVC fatal ou non$​​​​​​​. Les IEC et sartans augmentent (faiblement), versus autres antihypertenseurs, le risque de survenue d’une insuffisance rénale aiguë (IRA), mais le risque d’IRA est plus fortement modulé par le risque de survenue d’une IRA initial (avant le traitement antihypertenseur, par exemple multiplié par 7 en cas d’IRC de stade 4)$​.
  • Les preuves d’une efficacité en termes de morbimortalité sont plus faibles pour les sartans que pour les IEC en traitement d’une hypertension primaire$​​​​​​​.
  • En cas de diabète :
    • Une méta-analyse publiée en 2016$​​​​​​​​​ confirme l’absence de preuve d’une supériorité des inhibiteurs du système rénine angiotensine versus autres antihypertenseurs (thiazides, inhibiteurs calciques, bêtabloquants) en termes de réduction de survenue d’évènements cardiovasculaires ou rénaux chez des sujets diabétiques.
  • ​En cas d'insuffisance rénale : 
    • ​Chez des patients en insuffisance rénale, une méta-analyse montre un plus grand intérêt des IEC versus sartans,  les premiers réduisant le risque de mortalité de toute cause et non les deuxièmes ; les IEC sont également probablement supérieurs en termes d’insuffisance rénale terminale, de décès cardiovasculaire$​​​​​​​​.
  • Une synthèse de la Cochrane Collaboration a montré que les IEC ne diffèrent pas entre eux d’un point de vue efficacité$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Recommandations en cas de diabète

Si certains guides de pratique proposent les IEC comme premier choix chez le patient hypertendu diabétique (voir [indications:270]), particulièrement en cas de néphropathie (débutante)$​​​​​​​$​​​​​​​$​​​​​, d’autres$​​​​​$​​​​​​​ proposent les différentes classes d’antihypertenseurs chez les sujets souffrant de diabète sauf en cas de microalbuminurie ou de protéinurie, situation dans lesquelles un IEC est indiqué. 

Sélection
L’énalapril paraît être un choix logique : il a été étudié dans plusieurs indications (hypertension, insuffisance cardiaque), est facile à administrer (1 fois/jour) et son prix est raisonnable. Les sartans peuvent être utilisés en cas d’intolérance aux IEC (toux ; mais pas angio-oedème).

Médicaments sélectionnés

Efficacité

  • Des études contrôlées versus placebo et des études comparatives directes ont montré l’efficacité des antagonistes du calcium (tant dihydropyridines que non-dihydropyridines) dans le traitement de l’hypertension en termes de critères de jugement forts (mortalité/morbidité)$​​​​​​.
  • Les antagonistes calciques représentent un bon premier choix chez les patients hypertendus présentant un angor ou un syndrome de Raynaud.

Sélection
La plus grande expérience avec les dihydropyridines, les résultats de la grande étude ALLHAT$​​​​​​ et la disponibilité de génériques moins chers d’amlodipine, nous font opter pour cette dernière comme choix d’antagoniste calcique.

Médicaments sélectionnés

A prendre en considération

  • Des mesures non médicamenteuses chez les personnes présentant une pression artérielle normale-haute ou une hypertension sont recommandées dans tous les guides de pratique$​​​$​​​​​$​​​​​$​​​​​, surtout en cas de risque cardiovasculaire accru. 
  • Un régime méditerranéen, une perte de poids, une activité physique régulière et une modération de la consommation d’alcool entraineraient un bénéfice tensionnel$​​​​​.
  • Un régime alimentaire équilibré, (Dietary Approach to Stop Hypertension: DASH) contenant suffisamment de fruits et légumes, des produits laitiers maigres et peu d’acides gras saturés, diminue de plus de 10 mmHg la pression artérielle systolique dans une étude$​​​​​.
  • Chez les personnes âgées, il convient d’évaluer au cas par cas la faisabilité et l’utilité des modifications de leur style de vie.

Nous disposons de preuves de l'efficacité d’une réduction de la consommation de sel sur les chiffres tensionnels en cas d'hypertension ou de normotension$​​​​​​​​​$​​​​​​​​​$. Il n’y a cependant pas de preuve d’un effet cliniquement pertinent d’un avis diététique et d’une substitution du sel en termes de modification de la mortalité cardiovasculaire dans des populations normotendues ou hypertendues$​​​​.

L’arrêt du tabac n’a pas d'effet direct net sur la pression artérielle, mais il convient pourtant de le recommander dans le cadre de la prévention cardiovasculaire.

Une synthèse méthodique montre l’intérêt de la pratique d’exercices aérobiques d’intensité modérée dans la prévention de l’hypertension artérielle et dans la prise en charge de l’hypertension de stade I. La population incluse dans la plupart des études (et méta-analyses) prises en considération n’est que très peu décrite ; il s’agit généralement d’adultes âgés > 18 ans et sans pathologie cardiovasculaire ou autre. Les conclusions sont donc sans doute peu applicables pour une population âgée$​​​​​​.

Pour de nombreux patients atteints d’hypertension, un traitement par monothérapie est insuffisant en termes de diminution des chiffres de pression artérielle$​​​​​​​​​​.

  • Certains experts et guides de pratique plaident pour l’utilisation initiale et systématique d’une association de plusieurs antihypertenseurs, surtout en cas de risque cardiovasculaire élevé et fort élevé$​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​. 
  • D’autres recommandent d’associer un deuxième médicament lorsqu’un premier antihypertenseur (à faible dose) ne suffit plus. 
  • A ce jour, aucune étude n’a comparé une monothérapie à un traitement combiné initial comme traitement d’une hypertension nouvellement diagnostiquée. En outre, aucune étude n’a comparé une augmentation de la dose d’une monothérapie à faible dose versus ajout d’un second médicament antihypertenseur (à faible dose) chez des patients avec une réponse insuffisante$​​​​​​​​​​.
  • Une association devrait presque toujours comporter un diurétique, notre premier choix ; prescrire un diurétique (chlortalidone)
    • avec un IEC (énalapril) (ou un sartan si intolérance à l’IEC),
    • ou avec un inhibiteur calcique (amlodipine),
    • ou (en dernier lieu) avec un β-bloquant (bisoprolol). 
  • Chez des patients hypertendus (âge moyen de 61 ans), en échec d’un premier traitement IEC ou sartan, inhibiteur calcique ou diurétique, l’ajout de spironolactone se montre plus efficace que l’ajout de doxazosine, bisoprolol ou placebo pour faire baisser les chiffres tensionnels$​​​​​.
  • Il est beaucoup plus difficile d’adapter séparément les doses des différentes composantes d’une association fixe de deux médicaments, ce qui constitue un important inconvénient de ces associations fixes$​​​​​​​​​​.
  • L’association d’un sartan (ou d’un inhibiteur direct de la rénine, l’aliskirène) avec un IEC est non recommandée, particulièrement chez les patients avec une néphropathie (diabétique)$​​​​​​​​​​.
  • Nous ne sélectionnons aucune association fixe.

Efficacité

  • Les β-bloquants (et particulièrement l’aténolol) ne sont plus considérés comme des médicaments de premier choix dans le traitement de l’hypertension non compliquée$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Une synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration conclut à un effet modeste des bêta-bloquants comme antihypertenseurs en termes de prévention d’évènements cardiovasculaires avec un effet faible ou nul en termes de mortalité ; ces effets sont inférieurs à ceux observés avec d’autres antihypertenseurs$​​​​​​​​​​.
  • Cependant, au vu de l’impact probablement favorable des β-bloquants sur la survie après un infarctus du myocarde et en tenant compte de leur efficacité prouvée dans le traitement de l’insuffisance cardiaque, ils peuvent être intégrés comme traitement antihypertenseur dans ces groupes de patients spécifiques$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Les β-bloquants sont également un bon premier choix chez les patients hypertendus présentant un angor, un trouble du rythme supraventriculaire ou des migraines.
  • Suivant un avis d’experts, si un β-bloquant doit être instauré dans le traitement de l’hypertension, un β-bloquant cardiosélectif à longue durée d’action constitue le meilleur choix, mais ce choix ne repose pas sur des preuves solides$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Le bisoprolol, qui peut être une alternative au carvédilol en cas d’insuffisance cardiaque, fait partie de ce groupe.

Sélection
Un β-bloquant n'est pas le premier choix d'un traitement anthypertenseur, surtout chez une personne âgée, sauf si une comorbidité l'exige.  Dans ce cas, bisoprolol, le moins cher dans cette classe, est sélectionné.

Médicaments sélectionnés

  • Chez les patients hypertendus, les autres facteurs de risque cardiovasculaire doivent être traités de la même façon que dans la population générale$​​​​.
  • Le recours à un antiagrégant plaquettaire comme l’acide acétylsalicylique :
    • N’est pas recommandé en prévention primaire dans l’hypertension$​​​​.
    • Est par contre recommandé dans le cadre d’une prévention cardiovasculaire secondaire (post-événement cardiovasculaire) et chez des patients présentant un risque nettement plus élevé d’évènement cardiovasculaire$​​​​$​​​​.

  • Chez les patients hypertendus, les autres facteurs de risque cardiovasculaire doivent être traités de la même façon que dans la population générale.
  • Le recours à une statine:
    • N’est pas recommandé en prévention primaire dans l’hypertension comme seule facteur de risque cardiovasculaire.
    • Est par contre recommandé chez les sujets en prévention secondaire ou chez les personnes présentant un risque cardiovasculaire élevé$​​.

Efficacité

  • Il existe peu d’études évaluant  les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (sartans ou ARA II) en termes de critères de jugement forts dans le traitement de l’hypertension$​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​. Une méta-analyse a montré que versus placebo, les sartans utilisés comme antihypertenseurs ne diminuent pas significativement le risque de mortalité (contrairement aux IEC)$​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Chez des patients présentant un diabète, les sartans montrent une même efficacité pour la prévention des évènements cardiovasculaires majeurs que les IEC$​​​​​. 
  • Sur base des études à court terme réalisées à ce jour, aucune différence en termes d’efficacité ou de sécurité n’est établie entre les différents sartans dans cette indication$​​​​​​​​​​​​​​​​.

Effects indésirables

  • L'emploi de sartans accroît le risque d'hyperkaliémie.
  • L’olmésartan est à éviter au vu du risque d’entéropathies graves qu’il peut entrainer.

Sélection

  • Les sartans sont une alternative pour un IECA si celui-ci n'est pas toléré (sauf si le motif est une hyperkaliémie!).

Non sélectionné

Les antihypertenseurs centraux n’ont qu’une place très limitée dans le traitement de l’hypertension artérielle. 

  • Une synthèse méthodique montre que la méthyldopa diminue significativement la pression artérielle, mais aucune étude n'a évalué son effet sur des critères forts$​​.
  • Aucun antihypertenseur central n'est sélectionné.

Les α-bloquants n’ont qu’une place très limitée dans le traitement de l’hypertension artérielle. 

  • Les auteurs d'une synthèse de la Cochrane Collaboration estiment que les preuves d’efficacité des α-bloquants, en termes de diminution de la pression artérielle, sont insuffisantes$​​​​​.
  • Nous ne sélectionnons pas d'α-bloquant.

A éviter

La prise de médicaments effervescents contenant du sodium contribue à augmenter les chiffres de pression artérielle et la mortalité globale$​​​​​​​.
La consommation régulière de médicaments effervescents contenant du sodium est donc à éviter chez des personnes hypertendues (ou souffrant d'insuffisance cardiaque).
Une liste de teneur en sodium des médicaments a été publiée par le CBIP.

En raison d’une augmentation de la mortalité globale en cas d’utilisation d’une association sartan + IEC versus monothérapies$​​​​, cette association n’est pas recommandée$​​​​.