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Formulaire de soins aux Personnes Agées

Ulcus cruris venosum

Littérature consultée à la date du : 15/08/2016

  • Des bas de contention bien adaptés et des bandages compressifs correctement appliqués sont le premier choix dans le traitement de l'ulcère veineux de la jambe.
  • Un ulcère actif est traité conformément aux principes décrits dans le « [indications:258] ».

Traitement

Sélectionné

Un ulcère actif est traité conformément aux principes décrits dans les [indications:258]. Il n'est pas possible de préférer une quelconque couverture de plaie sur base des preuves actuellement disponibles$$​.

Les bas de contention et les bandages compressifs sont nécessaires au le traitement de l'ulcère veineux de la jambe$​​$​​. Une synthèse méthodique a montré un meilleur taux de guérison grâce au port de bas de contention ou de bandages compressifs par rapport à l'absence de compression$​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​.

Les troubles artériels périphériques doivent être exclus avant d'appliquer un bandage compressif. Les patients avec un index cheville/bras < 0,9 doivent être adressés pour un examen en duplex destiné à évaluer l'état des artères des membres inférieurs. Un index cheville/bras < 0,6 et une pression artérielle < 70 mmHg sont des contre-indications absolues de traitement compressif ambulatoire, qui peut provoquer une ischémie artérielle $​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​$​​. Une compression insuffisante n'est pas efficace et peut ralentir la cicatrisation de la plaie$​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Sur base des preuves actuellement disponibles, la différence d'efficacité entre les bas de contention et les différents types de bandages compressifs n'est pas clair$​​​​​​​​​​​​​​​​​​. L'application correcte des bandages compressifs ayant une influence décisive sur leur efficacité, il est préférable de limiter le nombre de méthodes appliquées$​​​​​​​​​​​​​​​.

  • Le bandage à allongement court est le premier choix chez les patients mobiles : on pose un bandage de compression non-élastique (comportant deux bandes à allongement court). La pression basse au repos en permet le port la nuit. Le bandage est posé à nouveau au fur et à mesure de la régression de l'œdème. Lorsque l'œdème a disparu grâce au bandage, les bandes peuvent être remplacées par des bas de contention élastiques sur mesure, comme bandage compressif ambulatoire$​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Chez des patients non mobiles, on a le choix entre les bandes compressives à allongement long et le bandage en quatre couches.
    • Le bandage en quatre couches est un bandage compressif élastique en quatre couches qui ne doit pas être enlevé la nuit. Il n'exige pas de fonction de pompe musculaire. La méthode est beaucoup plus chère et moins efficace chez les patients mobiles$​​​​​​​​​​​​​​​.
    • Le bandage à allongement long doit être mis en place avant le lever et enlevé au coucher (la position couchée fait disparaître la pression hydrostatique, avec danger d'irrigation artérielle insuffisante et risque d'hypoxie).

Le traitement compressif peut prévenir la récidive chez des patients présentant un ulcère cicatrisé$$​. Les preuves à ce sujet sont limitées à une seule étude qui a montré une fréquence réduite de récidive d'ulcération après 6 mois avec une compression versus sans compression. La comparaison entre une compression forte ou moyenne ne donne pas de résultats concordants$​.

A prendre en considération

Plusieurs guides de pratique recommandent d'encourager la marche et les exercices qui activent la pompe musculaire du mollet$$​. L'efficacité pour la guérison de l'ulcère est insuffisamment étudiée, les résultats des études sont non concordants et des RCT de qualité font défaut$$$​.

Non sélectionné

Une compression pneumatique intermittente semble efficace pour la guérison de l'ulcère dans la prise en charge de l'ulcère veineux de la jambe$​ par rapport à l'absence de compression. Il n'y a pas de différence par comparaison au traitement compressif standard$​.​ L'utilité de cette technique en complément des bandages compressifs n'est pas claire, étant donné que les études sont de petite envergure et présentent un risque élevé de biais$​. Cette technique n'est pas recommandée comme traitement standard$$​.

La pentoxiphylline par voie orale semble plus efficace qu’un placebo : les résultats d'une méta-analyse$​​​ montrent que l'emploi de la pentoxiphylline (1.200 à 2.400 mg par jour), associé à un traitement par compression (bas de contention ou bandages compressifs), conduit à plus de guérisons de plaies après 8 à 24 semaines de traitement, comparé à la compression seule. La pentoxiphylline seule, sans compression, était également plus efficace que placebo$​​​​​​​​​​​​​.

Nous ne savons pas si la pentoxiphylline seule est plus efficace que le traitement par compression. La pentoxiphylline peut engendrer des effets indésirables, surtout d'ordre gastro-intestinal$​​​​​​​. La pentoxiphylline est parfois recommandée chez des patients pour qui le traitement compressif est contre-indiqué$​​​. L'ulcère veineux n'est pas enregistré comme indication pour la pentoxiphylline. Il s'agit donc d'un emploi hors indication de la pentoxiphylline$​​.

La pentoxiphylline n'est pas sélectionnée en raison de ses contre-indications et effets indésirables.

L'efficacité de substances veinotropes dans le traitement de l'ulcère veineux de la jambe n'est pas démontrée$​​. Une méta-analyse de 5 études$​​ révèle une tendance à l'avantage de l'ajout d'un traitement par flavonoïdes à la thérapie compressive au niveau de la guérison des plaies après 2 mois. Trois études de petite envergure avec des rutosides$​​, associés ou non au traitement par compression, n'ont pas montré de différence significative entre les rutosides et le placebo au niveau de la guérison de la plaie après 6 à 12 semaines.

L'aspirine n'a été étudiée dans cette indication que dans deux petites études, médiocre du point de vue méthodologique. Les résultats sont peu fiables$​​​. L'emploi standard d'aspirine en cas d'ulcères veineux n'est pas recommandé$​.

Deux synthèses méthodiques concluent que l'efficacité des interventions de chirurgie veineuse sur la cicatrisation de l'ulcère veineux n'est pas claire. Les RCT n'ont trouvé aucune différence par rapport à la thérapie compressive seule en matière de guérison des ulcères veineux. La probabilité de rechute pourrait être moins élevée, mais les preuves à ce sujet sont de faible qualité$$$​. Certains guides de pratique recommandent d'envisager une chirurgie vasculaire chez des patients sélectionnés$$​. Cependant, en l'absence d'arguments valides à ce sujet, et vu qu'il s'agit d'une procédure invasive, nous ne sélectionnons pas ce traitement.