Il est important de nettoyer l'ulcère. A cet effet, on peut utiliser de l'eau de ville ou une solution physiologique$​. Il n’est pas prouvé qu’une solution physiologique soit plus intéressante que l’eau de ville pour l'irrigation des plaies chroniques$​​​​​​. Ces données proviennent d'une RCT avec puissance inadequat pour trouver des différences cliniquement pertinentes. Pour les plaies aiguës, l'utilisation d'eau de ville pour l'irrigation est parfaitement justifiée.

Il faut nettoyer la plaie et ses berges. Ce nettoyage est mécanique, par frottement avec un tampon de gaze sur la surface de la plaie et ses berges$​​​​​.

• Le choix du meilleur pansement de plaie est actuellement limité par le manque d'études de bonne qualité au sujet de l'efficacité, de la rentabilité et de comparaisons entre les divers pansements$​​​​​​​​​​.
• Sur base des preuves actuelles, de qualité limitée, les pansements de plaie spécifiques (hydrocolloïdes, alginates, hydrogels, occlusifs hydrocellulaires, semi-occlusifs) sont juste un peu plus efficaces que les pansements conventionnels, peu ou pas adhérents, pour le traitement d'un ulcère$​​​​​​​​​​​​​​​​​. Les conclusions en la matière sont néanmoins limitées du fait que les pansements conventionnels servant de comparaison dans les études ne sont actuellement plus utilisés de façon standard (pansements de gaze par exemple). Les données permettant de faire la distinction entre les pansements spécifiques font défaut$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​$​.
• Le choix d'un pansement spécifique peut s'effectuer en fonction de la profondeur de la plaie, de la présence ou non d'une infection et de la quantité d'exsudat$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. A cet effet, nous renvoyons (comme dans les guides de pratique) à un $ basé sur le modèle TIME. Lors du choix, il faut également tenir compte d’éléments tels que le confort, la facilité d’utilisation et le coût pour le patient et la société. Selon la revue Prescrire, tous les pansements d'interface en silicone, vaseline et hydrocolloïdes semblent les plus intéressants$​​​​​​​​​​.
• Il n'y a pas suffisamment d'études pour évaluer l'efficacité du miel par rapport à d'autres pansements$​​​​​​​​​​​​​​​​​$​. Il n'y a pas plus de preuves pour préférer des pansements antimicrobiens à l'argent ou à l'iode par rapport à d'autres types$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​.

Les ulcères chroniques sont toujours contaminés. Il est dénué de sens de prélever systématiquement des cultures de la plaie. Un traitement  antiseptique adéquat n'est indiqué qu'en présence de signes de colonisation critique ou d'infection de la plaie.

Les signes cliniques d'infection des plaies sont :

• Pourtour de la plaie rouge, douloureux et chaud, augmentation de l'exsudat, exsudat purulent ou sanguinolent, tissu de bourgeonnement fragile, augmentation du tissu nécrosé dans le lit de la plaie, formation d'abcès, éventuellement lymphangite, lymphadénopathie ou cellulite$​​$​​​​​​​​​​.
• L'absence de tendance à la cicatrisation après deux semaines de traitement peut également être un signe d'infection$​​​​​​​​​​​.

​Les guides de pratique ne choisissent généralement pas de traitement antiseptique ni de couverture de plaie spécifique$​​$​​$​​$​​​​​​​​​​​. Lors de l'extension de l'infection autour de la plaie, un traitement systémique par antibiotique est indiqué$​​​​​​​​​​​. Nous renvoyons à [indications:138] pour le traitement de l'érysipèle et de la cellulite.

Il faut envisager d'adresser le patient en cas d'infection de plaie  au pied chez un sujet diabétique (« pied diabétique »)$​​$​​$​​, ainsi que pour d'autres infections de plaies comportant un risque de lésion fonctionnelle ou esthétique grave au niveau des tissus environnants, comme des plaies aux mains ou en cas de mauvaise circulation artérielle$​​.

• En cas de nécrose étendue et/ou adhérente, un débridement chirurgical est recommandé$​​​​​​​​​​$​​​​​​.
• Le tissu nécrosé est disséqué de la plaie à l'aide d'un instrument chirurgical tranchant$​​​​​​.
• Les plaies chroniques sont colonisées par des bactéries, pour qui le tissu nécrosé est un milieu de culture très favorable. La disparition du tissu nécrosé réduit le taux de contamination et stimule le bourgeonnement$​​​​​​​​​​​​​​.
• Le débridement peut être douloureux et un analgésique peut être indiqué $​​​​​​​​​​.
• Un débridement chirurgical est à appliquer en cas de localisations anatomiques suffisamment irriguées pour favoriser la cicatrisation$​.
• En cas d'ulcères du « pied diabétique », le traitement ne devrait être exécuté que par des médecins expérimentés en la matière$​​​​​. 
• Une synthèse Cochrane n'a pas trouvé de RCT évaluant le débridement chirurgical. Par contre, des RCT sur le débridement autolytique à l'aide de pansements de plaie favorisant l'humidité (hydrogel, miel, gaze paraffinée) ont révélé leur effet positif sur la cicatrisation$​.

La collagénase est une enzyme capable de dissoudre le collagène et d'autres protéines comme l'élastine. Son efficacité est démontrée dans des études$​​​​​​. Le produit ne peut être recommandé comme produit standard en raison de son prix et de son application délicate, mais il peut être utilisé lorsque le débridement chirurgical n'est pas réalisable$​​​​​​$​​​​​.

Le nombre de données sur l'efficacité de l'oxygène hyperbare en cas d'ulcères est limité.

• Selon une synthèse méthodique de la littérature, la guérison d'ulcères du « pied diabétique » était meilleure à court (6 semaines) mais pas à long terme (12 mois). Le nombre d'amputations majeures n'était pas différent$​.
• Pour les plaies veineuses, il y avait une réduction de la taille de la plaie après 6 semaines, sans différence en nombre de plaies guéries ni en termes de dimension de la plaie à 18 semaines$​.
• Il n'y a pas de données sur l'oxygène hyperbare en cas d'ulcères de décubitus$​.

Le KCE ne recommande le traitement par oxygène hyperbare qu'en cas de lésions ischémiques (plaies ou gangrène), sans possibilité de revascularisation, de plaies persistantes après revascularisation (plaies diabétiques et ischémie chronique critique chez des patients athérosclérotiques ainsi que pour certaines plaies inflammatoires qui ne se cicatrisent pas)$​.

En outre, le traitement par oxygène hyperbare exige une infrastructure coûteuse, qui n'est disponible que dans un nombre limité d'hôpitaux belges.

Le traitement par pression négative est une forme de traitement de la plaie où le lit de la plaie est soumis à une pression inférieure à la pression atmosphérique, pour y exercer un certain effet de succion. L'application de la pression négative permet une réduction des dimensions et de la profondeur du déficit tissulaire.

L'efficacité et la sécurité d’un traitement de plaie assisté par pression négative ne sont pas claires, en raison du manque de preuves scientifiques fiables. Le KCE ne déconseille pas ce traitement mais souligne le besoin urgent d'études scientifiques fiables$​.

Le traitement par pression négative peut avoir un effet positif chez certains patients$​$​.

• Il existe quelques arguments indiquant que le traitement par pression négative est plus efficace dans le traitement de plaies et d'ulcères post-opératoires du pied chez des patients diabétiques par rapport à la cicatrisation en milieu humide. Des études plus poussées s'imposent cependant en raison d'un risque possible de biais dans les études originales$​.
• Une seule étude est disponible pour les ulcères de jambe d'origines diverses, qui n'a inclus que des patients ayant également bénéficié d'une greffe de peau. Le traitement par pression négative semble réduire la durée de la cicatrisation dans ce groupe de patients sélectionnés$​$​.
• Les données disponibles sont insuffisantes pour évaluer l'effet du traitement par pression négative dans les plaies de décubitus$​.

Comme les preuves sont trop limitées pour se prononcer de façon valable au sujet de l'efficacité et de la sécurité de ce traitement, cette thérapie n'est pas sélectionnée.

L'efficacité des antibiotiques locaux, du miel ou de la sulfadiazine argent n'est pas démontrée​​​​$​​​​​​​. Il n'y a pas suffisamment d'études permettant d'évaluer l'efficacité et la sécurité du miel par rapport à d’autres pansements dans les plaies chroniques$​. De même, les preuves manquent pour préférer l'emploi de pansements antimicrobiens à l'argent ou à l'iode povidone incorporé plutôt que d'autres types de pansements$​$​$​.

L'usage d'antiseptiques locaux est déconseillé dans les ulcères non infectés$​​​​​​​​. L'efficacité des antiseptiques locaux n'est pas démontrée$​​​​​​​​​$​​​​​​​​​.

Une méthode de débridement bien connue est la méthode 'wet to dry' : on laisse un pansement de gaze sécher dans la nécrose, et on l'arrache en une fois. Cette méthode est douloureuse et comporte le risque d'endommager du bourgeonemment de tissu sain$.