La rééducation pulmonaire à l’hôpital après une exacerbation pourrait être un moyen utile d’éviter les récidives et de diminuer le nombre d’hospitalisations, et éventuellement diminuer la mortalité$​​​​. Une synthèse méthodique récente confirme l'utilité d'une rééducation fonctionnelle pulmonaire après une exacerbation. Plusieurs études montrent un effet au niveau de la qualité de vie et de la condition physique générale$​.

Les GPC$​​​​​​$​​​​​​$​​​​​​ recommandent les β₂-mimétiques à courte durée d'action. Le salbutamol peut avoir ici la préférence$​​​​​​.

Médicaments sélectionnés

• salbutamol

Si un β₂-mimétique à courte durée d'action n'est pas toléré ou est contre-indiqué, on peut utiliser un anticholinergique à courte durée d'action.

Médicaments sélectionnés

• ipratropium

La plupart des directives s'accordent à dire que les deux produits peuvent être utilisés ensemble pour augmenter leur effet$​​​​​​​​​.

Seule l'association fénotérol ipratropium est disponible comme aérosol doseur sur le marché belge.

Médicaments sélectionnés

• fénotérol + ipratropium

En cas d’effet insuffisant lors de l’instauration ou de l’augmentation de la dose des bronchodilatateurs à courte durée d’action, il est recommandé d’instaurer un traitement par corticostéroïdes systémiques. Cet avis repose sur les données suivantes :

• Les GPC recommandent des traitements courts avec des corticostéroïdes administrés par voie orale ou parentérale$​​​​​​​​$​​​​​​​​$​​​​​​​​$​​​​​​​​.
• Ce traitement montre un effet favorable au niveau spirométrique et clinique. Les corticostéroïdes systémiques préviennent mieux la survenue d’échecs thérapeutiques versus placebo$​​​​​​​​$​​​.
• Selon une étude récente, un traitement de 5 jours est non-inférieur à un traitement de deux semaines$​​​​​​​​. Une synthèse méthodique Cochrane confirme qu’une cure de courte durée (5 jours) est probablement aussi efficace qu’une cure de plus longue durée (10-14 jours)$​​. Ces résultats nécessitent néanmoins d’être confirmés dans des études bien conçues. Vu la courte durée du traitement, une réduction progressive de la méthylprednisolone n'est pas nécessaire.

Médicaments sélectionnés

• méthylprednisolone

En règle générale, les antibiotiques ne sont donc pas indiqués en cas d'exacerbation de BPCO (GRADE 1A) (Bapcoc) 

Les antibiotiques sont, par contre, indiqués dans les cas suivants

• Stade GOLD D
• forte dégradation de l'état général et fièvre > 38°C
• nette augmentation des expectorations fortement purulentes (GRADE 2C)
• amélioration insuffisante après deux à quatre jours malgré une bronchodilatation maximale et des glucocorticostéroïdes oraux
• CRP > 40 mg/L ; CRP 20-40 mg/L + présence d'expectorations purulentes

L'administration d'antibiotiques doit toujours aller de pair avec une optimalisation de la bronchodilatation à courte durée d'action et avec l’administration de corticostéroïdes systémiques.

Les données suivantes ont été prises en considération :

• L'antibiothérapie est efficace chez les patients hospitalisés dans un service de soins intensifs. Par contre, les résultats pour les patients hospitalisés et ambulatoires présentant une BPCO sont non concordants (Synthèse méthodique Cochrane)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Il existe une différence significative mais peu pertinente du point de vue clinique dans la fréquence d'échec du traitement entre l'antibiothérapie (amoxicilline et acide clavulanique) et un placebo dans les exacerbations légères à modérées (RCT)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Choix de l'antibiotique​​​​​​​​​​​​​​ (Bapcoc)

Dans le cas où un antibiotique est indiqué,  dans une exacerbation aiguë de BPCO, amoxicilline-acide clavulanique orale est le premier choix pour le traitement antimicrobien.

 

Médicaments sélectionnés

• amoxicilline + acide clavulanique

Le céfuroxim est un céphalosporine de deuxième génération.  Les céphalosporines, y compris par voie orale, constituent rarement un premier choix dans la pratique ambulatoire.  Les céphalosporines peuvent toutefois avoir une place en cas de résistance documentée à la pénicilline ou aux aminopénicillines, ou en cas d’allergie à la pénicilline non IgE-médiée Répertoire CBIP 11.1.1.2 

Alternative pour la quatrième étape en cas d'allergie à la pénicilline non IgE médiée: cefuroxim  (Bapcoc 2019)

Médicaments sélectionnés

• céfuroxime

Alternative pour la quatrième étape en cas d'allergie à la pénicilline Ig E médiée: moxifloxacine (Bapcoc).

• Le traitement devra être instauré uniquement en l’absence d’alternative thérapeutique et après évaluation approfondie du rapport bénéfice/risque voir Utilisation rationnelle des antibiotiques: Considérations générales: quinolones
• L’utilisation doit être évitée chez les patients ayant présenté des effets indésirables graves lors de l’utilisation antérieure de médicaments contenant une (fluoro)quinolone.
• Le traitement doit être immédiatement interrompu en cas de suspicion d’un effet indésirable grave,

Médicaments sélectionnés

• moxifloxacine

L'administration d'oxygène est une option lorsqu'il est possible de mesurer les gaz sanguins et au moins la saturation en oxygène​​​​​​​​​​​​​​​ $$$

Chez les patients atteints de BPCO, il y a un risque de rétention de CO_2$$ ​​​​​​.

Médicaments sélectionnés

• oxygène

Bapcoc 2019:

Une hospitalisation est nécessaire d'urgence en présence d'au moins un symptôme d'alerte:

• signes d'épuisement
• cyanose
• baisse de l’état de conscience

Une hospitalisation est nécessaire en cas d'exacerbation sévère de la BPCO (présence d'un ou plusieurs des symptômes suivants : dyspnée au repos ; recrutement des muscles respiratoires accessoires ; fréquence respiratoire > 30/min ; fréquence cardiaque > 120/min ; saturation en oxygène ≤ 90%) lorsque:

• il n'y a pas d'amélioration dans la demi-heure qui suit l'instauration de la bronchodilatation
• il n'y a pas suffisamment de possibilités de soins à domicile
• il y a une comorbidité sévère
• une hospitalisation s'est toujours avérée nécessaire lors des précédents épisodes d'exacerbation

Il n'y a pas de place pour la physiothérapie en cas d'exacerbation (GOLD)$​​.

Sur base de preuves limitées, une rééducation pulmonaire après une exacerbation pourrait être un moyen utile permettant de prévenir les récidives et de réduire le nombre d'hospitalisations et éventuellement la mortalité$​​$​​.

Les mucolytiques n'ont pas de place en cas d'exacerbation (GOLD)$​.