Chapitre Douleur et fièvre :

• Douleur nociceptive aigue ou chronique sévère, uniquement après échec des autres étapes de traitement et pendant la durée la plus courte possible. Dans la douleur nociceptive chronique, le traitement médicamenteux ne représente qu'un seul aspect de la prise en charge globale de la douleur et doit s'intégrer dans une approche pluridisciplinaire. 

Système uro-génital :

• Colique néphrétique (par voie sous-cutanée): deuxième choix en cas de contre-indication ou d'effet insatisfaisant du diclofénac.

Douleur nociceptive sévère : 

•  Chez les personnes âgées, en particulier lorsqu’elles sont fragiles, la dose de départ est réduite et, l’élimination étant plus lente, des doses moindres sont généralement nécessaires.
• Commencer par 2,5 mg à 5 mg toutes les 4 à 6 heures càd
  • Soit 2,5 à 5 ml de sirop de chlorhydrate de morphine à 1% (à administrer à l’aide d’une seringue graduée).
  • Soit un demi-comprimé d’une spécialité à libération conventionnelle, non prolongée (sulfate de morphine à 10 mg).
• Titrer, par paliers de maximum 25%, jusqu’au moment où la douleur est maîtrisée.
• Maintenir la durée du traitement aussi courte que possible (durée maximale recommandée de 3 mois) et prévoir un suivi rapproché dans le but de programmer un arrêt du traitement dès que possible (avec relais vers d’autres médicaments).
• Arrêt du médicament : l'arrêt après plusieurs semaines d'utilisation peut provoquer de graves symptômes de sevrage. Prévoir une réduction progressive de la dose (voir module e-learning dans notre Auditorium ‘Sevrage progressif des opioïdes’).
• Voir RCM 8.3 Opioïdes « Positionnement » pour plus d’information à propos de la rotation des opioïdes.

Colique néphrétique : 

• Si DFG entre 30 et 60 ml/min : 75% de la dose normale.
• Si DFG < 30 ml/min : 50% de la dose normale.
• Titrer d'après la réponse clinique.

• Couper: les comprimés de MS Direct® sont sécables
• Broyer: les comprimés de MS Direct® peuvent être broyés, les formes à libération prolongée ne peuvent être broyés ni mâchées

• Dans la douleur nociceptive, en dehors du cancer, l’efficacité à long terme des opioïdes n’est probablement pas meilleure que celle des antalgiques non opioïdes, et elle est associée à plus d’effets indésirables potentiellement sévères. C’est la raison pour laquelle son usage doit être limitée aux situations de douleurs sévères qui échappent aux antalgiques non opioïdes (ou lorsque ceux-ci sont contre-indiqués) et pendant une durée limitée au maximum.
• Les opioïdes ont globalement peu été étudiés (RCTs) chez des patients âgés de 65 ans et plus, mais l’expérience clinique de leur usage dans cette catégorie de population est néanmoins importante, en particulier avec la morphine, l’oxycodone et le fentanyl.
• Le choix se porte sur la morphine pour les raisons suivantes :
  • L’utilisation des opioïdes puissants à faible dose est mieux étayée que celle des opioïdes de puissance modérée.
  • Chez les patients âgés, les opioïdes peu puissants (codéine, dihydrocodéine, tramadol) exposent à des interactions pharmacocinétiques nombreuses, sont difficiles à gérer, avec risque de surdosage grave et entraineraient chez les personnes âgées fragiles relativement plus d'effets indésirables que les opioïdes puissants.
  • L’efficacité des divers opioïdes puissants est similaire et les preuves chez les patients âgés sont les plus solides avec la morphine et l’oxycodone. 
  • Dans une étude de cohorte menée chez les patients âgés en moyenne de 60 ans et souffrant de douleur chronique non cancéreuse, le risque de surdosage involontaires a été plus élevé avec des opioïdes à longue durée d’action en comparaison aux opioïdes à courte durée d’action.
  • La place des formes transdermiques dans la prise en charge des douleurs non cancéreuses n’est pas claire
  • La morphine est disponible en prescription magistrale à faible coût, ainsi qu’en spécialités sous plusieurs formes et dosages.