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Formulaire de soins aux Personnes Agées

Traitement et prévention secondaire d’une TEV

Littérature consultée à la date du : 30/06/2017

  • L’efficacité du port de bas de contention ou de bandages élastiques pour la prévention du syndrome post-thrombotique n'est pas prouvée de manière concordante dans plusieurs études.
  • Les héparines à bas poids moléculaire (énoxaparine) sont indiquées dans le traitement initial aigu, la dose devant être adaptée selon la fonction rénale.
  • Commencer en même temps que ces HBPM , un traitement avec AVK. Après au moins 5 jours, lorsque l'INR a atteint la valeur cible (INR 2-3), le traitement par HBPM est arrêté.  Ce traitement sera poursuivi pendant au moins 3 mois.
  • Pour un traitement (plus) prolongé (étendu au-delà de 3-6 mois), les AVK sont un premier choix.
  • Les anticoagulants oraux directs (AOD) n’ont pas été correctement évalués pour une population âgée dans cette indication.

Traitement

Sélectionné

  • Après un traitement de prévention secondaire classique initial de 6 semaines à 18-24 mois, la poursuite d’un traitement par aspirine s’est montrée efficace versus placebo dans une étude$​​​​​​​​​​​​​​​​​ mais non significativement dans une autre$​​​​​​​​​​​​​​​​​.  Une analyse couplée, préplanifiée, des données individuelles des 2 études précitées montre un bénéfice d’un traitement par acide acétylsalicylique en prévention d’une récidive thromboembolique$​​​​​​​​​​. Sur base de cette preuve d’efficacité avec un risque accru d’hémorragie majeure < 1 %, une prise d’acide acétylsalicylique (100 mg/j) pourrait être proposée aux patients qui ne poursuivent pas leur anticoagulant$​​​​​​​​​​.
  • En comparaisons indirectes, l’aspirine parait moins efficace que les anticoagulants$​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​.

Médicaments sélectionnés

Efficacité

  • Plusieurs études et synthèses méthodiques ont montré que les héparines fractionnées sont supérieures aux héparines non fractionnées dans le traitement aigu de la thrombose veineuse profonde et aussi de l’embolie pulmonaire: les HBPM diminuent le nombre de nouveaux événements thrombotiques et réduisent le taux de mortalité$​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Les héparines de bas poids moléculaire sont associées à un risque moindre d’hémorragie, sont plus faciles d’emploi et, de ce fait, d’un meilleur rapport bénéfice/rique$​​​​​​​​​​​​​​​.
  • En cas d’insuffisance rénale modérée, la dose doit être adaptée. 

Sécurité
Le rapport du jury de consensus de l’INAMI$​​​​​​​ recommande d’utiliser, à partir d’une insuffisance rénale chronique de stade 2 , l’énoxaparine avec ajustement des doses pour la dose curative (non nécessaire pour la dose préventive) ou la tinzaparine.

Sélection
Pour notre population âgée, présentant fréquemment une insuffisance rénale chronique (avec aggravation aiguë potentielle), nous sélectionnons l’énoxaparine en raison de son prix.

Médicaments sélectionnés

Pour une anticoagulation intermédiaire, il convient d’initier, parallèlement à l’héparine fractionnée, un traitement par antagoniste de la vitamine K (AVK).

La durée d'un traitement
La durée d’un traitement par AVK pour éviter la récidive d’une TVP n’est pas universellement admise.

  • La difficulté de fixer la durée du traitement provient principalement du fait que les personnes les plus à risque de récidives étaient exclues des études$​​​​​​​​​.
  • La plupart des guides de pratique et des articles de synthèse proposent de poursuivre le traitement pendant au moins 3 mois si la TVP est liée à une intervention chirurgicale, à l’immobilisation plâtrée d’une jambe ou à une hospitalisation$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, donc qualifiée de secondaire.
  • La durée de traitement recommandée en présence de facteurs de risque persistants, après une récidive de TVP ou après une embolie pulmonaire, est cependant d’au moins 6 mois$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. En cas d’embolie pulmonaire, la prolongation du traitement anticoagulant au-delà d’un an pourrait être utile mais ce bénéfice potentiel est à mettre en balance avec le risque hémorragique$​​​​​​​​​​. Post embolie pulmonaire, une RCT$​ ​a montré l’intérêt de prolongé le traitement par AVK de 18 mois après les 6 mois initiaux en termes de prévention d’une TEV.
  • La durée du traitement d’une TVP survenue sans facteur déclenchant identifié n’est pas établie ; une synthèse de la Cochrane Collaboration$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ ne montre pas de différence significative entre les deux durées de traitement (3 mois ou au moins 6 mois) en termes de mortalité, mais bien en termes d’incidence d’hémorragies majeures. La plupart des guides de pratique recommandent une durée de traitement de 6 mois$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Il n’existe pas de modèle validé pour le pronostic d’une récidive à l’arrêt du traitement$​​.

$

Sélection
Parmi les 3 AVK (warfarine, acénocoumarol et phenprocoumone) la warfarine est l'AVK le mieux etudié, elle est aussi la plus facile à utiliser. 

Médicaments sélectionnés

Recommandation
Les HBPM sont recommandées de préférence aux AVK en prévention secondaire post TEV en cas de cancer$​​​​​​​​​​.

Efficacité

  • La recommandation des HBPM en cas de cancer est faite sur base principale d’une RCT publiée en 2003$​​​​ montrant une incidence de récidive de TEV diminuée de moitié sous daltéparine versus AVK, avec incidence similaire d’hémorragies majeures.
  • Par contre, une RCT publiée en 2015$​​​​ ne montre pas de différence en termes d’efficacité entre la tinzaparine et warfarine, sans différence pour les hémorragies majeures (mais moins d’hémorragies non sévères cliniquement pertinentes sous tinzaparine).

Le bénéfice des HBPMs versus AVK est donc peut-être moindre qu’initialement considéré.

Sécurité
Le rapport du jury de consensus de l’INAMI$​​​​ recommande d’utiliser, à partir d’une IRC 2, l’énoxaparine avec ajustement des doses pour la dose curative (non nécessaire pour la dose préventive) ou la tinzaparine.

Sélection
Pour notre population âgée, présentant fréquemment une insuffisance rénale chronique (avec aggravation aiguë potentielle), nous sélectionnons l’énoxaparine en raison de son prix.

Médicaments sélectionnés

A prendre en considération

  • L’efficacité du port de bas de contention ou de bandages élastiques a été prouvée dans plusieurs études pour la prévention du syndrome post-thrombotique$​​​​​​​​​$​​​​​​​​​$​​​​​​​​​. Une RCT publiée en 2014 ne montre cependant pas de bénéfice du port de bas de contention versus bas sans compression en termes de prévention d’un syndrome post thrombotique chez des patients avec TVP proximale$​​​​​​​​​. Cette RCT est l’étude présentant le moins de risque de biais parmi toutes les évaluations faites.
  • Une synthèse des 5 RCTs publiées conclut à l’absence de preuve d’efficacité du port de bas de contention pour la prévention du syndrome post thrombotique en cas de TVP$​​​​.
  • Les derniers GPC publiés suggèrent de ne pas utiliser systématiquement des bas de contention en prévention du syndrome post thrombotique. Ils peuvent cependant être justifiés pour réduire les symptômes aigus et chroniques$​​.
  • La préférence va aux bas de contention sous le genou : ils sont aussi efficaces que les bas montant jusqu'à la cuisse et sont mieux supportés$​​​​​​​​​.

Une étude de cohorte de personnes âgées d’au moins 65 ans (65 à 97) sous anticoagulant pour thromboembolie veineuse, montre qu’une activité physique de haut niveau est associée à un risque moindre de saignements majeurs chez ces patients$​​​​​.

Efficacité

  • Pour un traitement d’une thrombose veineuse profonde, l’efficacité d’une administration prolongée d’héparines fractionnées semble au moins équivalente à celle d’un AVK$​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​.

Sécurité

  • Les héparines fractionnées exposent à un moindre risque d’interactions et ne nécessitent pas de monitoring (sauf celui du taux de plaquettes sanguines en cas de traitement > 5 jours).
  • Le risque d’hémorragie s’avère similaire pour les HBPM et les AVK.
  • ​Le rapport du jury de consensus de l’INAMI$​​​​ recommande d’utiliser, à partir d’une IRC 2, l’énoxaparine avec ajustement des doses pour la dose curative (non nécessaire pour la dose préventive) ou la tinzaparine.

Conclusion

  • Les HBPM pourraient représenter une alternative aux AVK en cas de traitement problématique avec ces AVK$​​​​​​​​​​​​​ et sont recommandées en premier choix dans un traitement intermédiaire en cas de cancer$​​​​​​​​​​​​​.
  • Elles sont (beaucoup) plus onéreuses et doivent être administrées par voie sous-cutanée.

Sélection
Pour notre population âgée, présentant fréquemment une insuffisance rénale chronique (avec aggravation aiguë potentielle), nous sélectionnons l’énoxaparine en raison de son prix.

Médicaments sélectionnés

En cas de contre-indication pour un traitement anticoagulant, il faut envisager un traitement préventif par aspirine 100mg/j dont l’efficacité a été prouvée$​​​​. 

De GPC étasuniens$​ suggèrent de prescrire de l’aspirine aux patients ayant présenté une TVP ou EP non provoquée après arrêt du traitement anticoagulant. 

Non sélectionné

Les différentes études dans cette indication ont été décrites et analysées dans le FormulR/info de septembre 2013.

Efficacité et sécurité

  • Une méta-analyse de bonne qualité$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ donne une synthèse des 3 AOD (apixaban, dabigatran, rivaroxaban) dans cette indication TEV (10.846 patients). Elle confirme l’absence de différence au point de vue mortalité globale, récidive de TVP/EP, décès par thromboembolie entre les AOD et les comparateurs.  Il n’y a pas de preuve que l’édoxaban soit fort différent des autres AOD$​​​​​​​​​​​​​​. Des méta-analyses reprenant les études avec les 3 premiers AOD cités + ximélagatran + édoxaban confirment que ces médicaments ne sont pas différents en efficacité versus AVK. Le risque hémorragique est moindre avec les anti Xa (apixaban, édoxaban, rivaroxaban)$​​​​​​​​​​​​​​.
  • Une synthèse méthodique avec méta-analyse en réseau$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ a sommé les résultats des études concernant les AOD, les AVK et les antiagrégants plaquettaires (acide acétylsalicylique) en prévention secondaire de la TEV. Les auteurs concluent que ces différents traitements sont efficaces versus placebo ou observation, l’acide acétylsalicylique étant le traitement le moins efficace. Les AVK à dose ajustée sont les plus efficaces mais avec le risque hémorragique le plus important. 

Commentaire

  • Spécifiquement pour les personnes âgées, pour le traitement (aigu) et la prévention (traitement intermédiaire et prolongé) des récidives de thromboembolie veineuse, il est hasardeux de tirer des conclusions des études actuellement publiées pour la prévention secondaire d’une TEV en ce qui concerne l’intérêt des AOD, ces études concernant pour la plupart des patients en moyenne moins âgés (54-58 ans), souffrant donc aussi de moins de comorbidités et avec, globalement, un moindre risque de saignements que les patients âgés vus au quotidien.
  • Les AOD représentent un coût médicamenteux beaucoup plus élevé que celui des AVK.

Sélection
Nous ne sélectionnons pas d'anticoagulant orale direct (AOD) dans cette indication.

Le danaparoïde (un héparinoïde à bas poids moléculaire) et le fondaparinux (un inhibiteur synthétique du facteur Xa) ne sont disponibles que pour un usage hospitalier en Belgique, avec des indications bien précises pour leur remboursement. Leur utilisation sort du cadre de ce Formulaire MRS.

A éviter

En cas de traitement anticoagulant de prévention secondaire post thromboembolie veineuse, l’ajout d’aspirine multiplie le risque d’hémorragie majeure par 1,5 ; l’ajout d’un AINS par 2,37 ; aussi bien pour le rivaroxaban que pour l’HBPM suivie d’un AVK$​​​​​.