Une étude de cohorte de personnes âgées d’au moins 65 ans (65 à 97) sous anticoagulant pour thromboembolie veineuse, montre qu’une activité physique de haut niveau est associée à un risque moindre de saignements majeurs chez ces patients$​​​​​​.

Efficacité

• Plusieurs études et synthèses méthodiques ont montré que les héparines fractionnées sont supérieures aux héparines non fractionnées dans le traitement aigu de la thrombose veineuse profonde et aussi de l’embolie pulmonaire: les HBPM diminuent le nombre de nouveaux événements thrombotiques et réduisent le taux de mortalité$​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Les héparines de bas poids moléculaire sont associées à un risque moindre d’hémorragie, sont plus faciles d’emploi et, de ce fait, d’un meilleur rapport bénéfice/rique$​​​​​​​​​​​​​​​​.
• En cas d’insuffisance rénale modérée, la dose doit être adaptée. 

Sécurité
Le rapport du jury de consensus de l’INAMI$​​​​​​​​ recommande d’utiliser l’énoxaparine (ou la tinzaparine) avec ajustement des doses pour la dose curative (non nécessaire pour la dose préventive) .

Sélection
Pour notre population âgée, présentant fréquemment une insuffisance rénale chronique (avec aggravation aiguë potentielle), nous sélectionnons l’énoxaparine en raison de son prix.

• Enoxaparine

Pour une anticoagulation intermédiaire, il convient d’initier, parallèlement à l’héparine fractionnée, un traitement par antagoniste de la vitamine K (AVK).

La durée d'un traitement
La durée d’un traitement par AVK pour éviter la récidive d’une TVP n’est pas universellement admise.

• La difficulté de fixer la durée du traitement provient principalement du fait que les personnes les plus à risque de récidives étaient exclues des études$​​​​​​​​​​.
• La plupart des guides de pratique et des articles de synthèse proposent de poursuivre le traitement pendant au moins 3 mois si la TVP est liée à une intervention chirurgicale, à l’immobilisation plâtrée d’une jambe ou à une hospitalisation$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, donc qualifiée de secondaire.
• La durée de traitement recommandée en présence de facteurs de risque persistants, après une récidive de TVP ou après une embolie pulmonaire, est cependant d’au moins 6 mois$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. En cas d’embolie pulmonaire, la prolongation du traitement anticoagulant au-delà d’un an pourrait être utile mais ce bénéfice potentiel est à mettre en balance avec le risque hémorragique$​​​​​​​​​​​. Post embolie pulmonaire, une RCT$​​ ​a montré l’intérêt de prolongé le traitement par AVK de 18 mois après les 6 mois initiaux en termes de prévention d’une TEV.
• La durée du traitement d’une TVP survenue sans facteur déclenchant identifié n’est pas établie ; une synthèse de la Cochrane Collaboration$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ ne montre pas de différence significative entre les deux durées de traitement (3 mois ou au moins 6 mois) en termes de mortalité, mais bien en termes d’incidence d’hémorragies majeures. La plupart des guides de pratique recommandent une durée de traitement de 6 mois$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Il n’existe pas de modèle validé pour le pronostic d’une récidive à l’arrêt du traitement$​​​.

Interruption préopératoire des antithrombotiques voir Réperoire CBIP 2.1: Précautions particulières

Sélection
Parmi les 3 AVK (warfarine, acénocoumarol et phenprocoumone) la warfarine est l'AVK le mieux etudié, elle est aussi la plus facile à utiliser. 

• warfarine

Efficacité

• Pour un traitement d’une thrombose veineuse profonde, l’efficacité d’une administration prolongée d’héparines fractionnées semble au moins équivalente à celle d’un AVK$​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​.

Sécurité

• Les héparines fractionnées exposent à un moindre risque d’interactions et ne nécessitent pas de monitoring (sauf celui du taux de plaquettes sanguines en cas de traitement > 5 jours).
• Le risque d’hémorragie s’avère similaire pour les HBPM et les AVK.
• ​Le rapport du jury de consensus de l’INAMI$​​​​​​​​​ recommande d’utiliser l’énoxaparine  (ou la tinzaparne) avec ajustement des doses pour la dose curative (non nécessaire pour la dose préventive) 

Conclusion

• Les HBPM pourraient représenter une alternative aux AVK en cas de traitement problématique avec ces AVK$​​​​​​​​​​​​​​​​​​ et sont recommandées en premier choix dans un traitement intermédiaire en cas de cancer$​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Elles sont (beaucoup) plus onéreuses et doivent être administrées par voie sous-cutanée.

Sélection
Pour notre population âgée, présentant fréquemment une insuffisance rénale chronique (avec aggravation aiguë potentielle), nous sélectionnons l’énoxaparine en raison de son prix.

• Enoxaparine

• Des anticoagulants oraux directs, non antagonistes de la vitamine K, possèdent l’indication prévention de la thromboembolie en cas de FA. Sont commercialisés actuellement en Belgique : un inhibiteur direct de la thrombine, le dabigatran, et trois inhibiteurs du facteur Xa, le rivaroxaban, l’apixaban et l'édoxaban.
• Sur base des résultats des études cliniques et d’une évaluation coût-qualité, le KCE estime que les AOD sont un bon choix pour les patients chez qui les AVK ne permettent pas d’obtenir des valeurs d’INR stables ou pour ceux chez lesquels des prises de sang régulières posent problème, mais à condition que ces patients reçoivent ces AOD à une dose appropriée et qu’ils observent scrupuleusement leurs prises quotidiennes ou biquotidiennes$​.
• Interruption préopératoire des antithrombotiques voir Répertoire CBIP 2.1: Précautions particulières.
• Sélection
  •  Si le contrôle de l’INR s’avère impossible chez un patient, les anticoagulants oraux directs pourraient représenter une alternative à la warfarine​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Le choix entre les AOD doit être individualisé​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Recommandation
Les HBPM sont recommandées de préférence aux AVK en prévention secondaire post TEV en cas de cancer$​​​​​​​​​​​​.

Voir aussi  Folia de Janvier 2020

Efficacité

• La recommandation des HBPM en cas de cancer est faite sur base principale d’une RCT publiée en 2003$​​​​​​ montrant une incidence de récidive de TEV diminuée de moitié sous daltéparine versus AVK, avec incidence similaire d’hémorragies majeures.
• Par contre, une RCT publiée en 2015$​​​​​​ ne montre pas de différence en termes d’efficacité entre la tinzaparine et warfarine, sans différence pour les hémorragies majeures (mais moins d’hémorragies non sévères cliniquement pertinentes sous tinzaparine).

Sécurité:
Le rapport du jury de consensus de l’INAMI$​​​​​​ recommande d’utiliser l’énoxaparine ( ou la tinzaparine) avec ajustement des doses pour la dose curative en cas d’insuffisance rénale (non nécessaire pour la dose préventive). 

Sélection
Pour notre population âgée, présentant fréquemment une insuffisance rénale chronique (avec aggravation aiguë potentielle), nous sélectionnons l’énoxaparine en raison de son prix.

• Enoxaparine

• En cas de contre-indication pour un traitement anticoagulant, il faut envisager un traitement préventif par acide acétylsalicylique 100mg/j dont l’efficacité a été prouvée$​​​​​​​​​. 
• En comparaisons indirectes, l’acide acétylsalicylique parait moins efficace que les anticoagulants$​​$​​.

• acide acétylsalicylique

• L’efficacité du port de bas de contention ou de bandages élastiques a été prouvée dans plusieurs études pour la prévention du syndrome post-thrombotique$​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​. Une RCT publiée en 2014 ne montre cependant pas de bénéfice du port de bas de contention versus bas sans compression en termes de prévention d’un syndrome post thrombotique chez des patients avec TVP proximale$​​​​​​​​​​. Cette RCT est l’étude présentant le moins de risque de biais parmi toutes les évaluations faites.
• Une synthèse des 5 RCTs publiées conclut à l’absence de preuve d’efficacité du port de bas de contention pour la prévention du syndrome post thrombotique en cas de TVP$​​​​​.
• Les derniers GPC publiés suggèrent de ne pas utiliser systématiquement des bas de contention en prévention du syndrome post thrombotique. Ils peuvent cependant être justifiés pour réduire les symptômes aigus et chroniques$​​​.
• La préférence va aux bas de contention sous le genou : ils sont aussi efficaces que les bas montant jusqu'à la cuisse et sont mieux supportés$​​​​​​​​​​.

Le danaparoïde (un héparinoïde à bas poids moléculaire) et le fondaparinux (un inhibiteur synthétique du facteur Xa) ne sont disponibles que pour un usage hospitalier en Belgique, avec des indications bien précises pour leur remboursement. Leur utilisation sort du cadre de ce Formulaire MRS.

En cas de traitement anticoagulant de prévention secondaire post thromboembolie veineuse, l’ajout dr l'acide acétylsalicylique multiplie le risque d’hémorragie majeure par 1,5 ; l’ajout d’un AINS par 2,37 ; aussi bien pour le rivaroxaban que pour l’HBPM suivie d’un AVK$​​​​​​.