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Formulaire de soins aux Personnes Agées

Prévention primaire d’une thromboembolie veineuse (TEV)

Littérature consultée à la date du : 30/06/2017

  • Le port de bas de contention est recommandé en périopératoire (avant et après), sauf contre-indication.
  • Pour la prévention de la TEV en post-opératoire, pour la population des maisons de repos, l’administration préventive d’héparines de bas poids moléculaire (énoxaparine est recommandée en cas de chirurgie orthopédique, abdominale ou du petit bassin. Un avantage clinique probant des anticoagulants oraux directs par rapport aux HBPM ne paraît pas évident. Dans le cadre de l’absence d’une charge supplémentaire pour une administration SC versus orale dans une MRS, les HBPMs (énoxaparine) restent un premier choix.
  • Pour la prévention thromboembolique chez des patients avec une pathologie médicale aiguë et à mobilité réduite (hospitalisés dans les études réalisées), les preuves de l’intérêt d’un traitement médicamenteux préventif de la TEV sont insuffisantes (HBPM ou AOD). 
  • En cas d'immobilisation prolongée d'un membre inférieur (plus d’une semaine), les HBPM ont montré une efficacité préventive.  

Traitement

Sélectionné

Le port de bas de contention (classe I) peut être recommandé à toute personne qui doit subir une intervention chirurgicale (avant l’intervention et après celle-ci jusqu’à mobilisation), sauf contre-indication. Ces contre-indications sont : artérite périphérique traitée ou non par chirurgie, neuropathie (diabétique) périphérique, lésions cutanées ou peau fragile, insuffisance cardiaque, œdème massif, déformations des membres inférieurs$​​​​​​​​$​​​​​​​​$​​​​​​​​.
Une synthèse de la littérature avec méta-analyse en réseau de 23 RCTs$​ne montre pas de preuve d’une plus-value des bas au-dessus du genou versus bas jusqu’au genou chez des patients chirurgicaux en prévention des TEV.

 

Efficacité

  • L’administration d’héparine dans la prévention d’une TVP postopératoire a été prouvée efficace par rapport au placebo$​​​​​​​​​​​​​.
  • La plupart des guides de pratique recommandent une prophylaxie médicamenteuse antithrombotique (avec port de bas de contention) en post chirurgie orthopédique, mais aussi après une chirurgie non-orthopédique majeure$​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​.
  • Plusieurs méta-analyses$​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​ confirment un bénéfice, sans différence en termes de mortalité versus héparine non fractionnée. 
  • Les différentes héparines fractionnées n’ont pas fait l’objet de comparaisons directes dans des études randomisées.
  • Pour la population des maisons de repos, l’administration préventive d’héparines de bas poids moléculaire est donc recommandée en cas de chirurgie orthopédique, abdominale ou du petit bassin. 

Sécurité
Le rapport du jury de consensus de l’INAMI$​​​​ recommande d’utiliser, à partir d’une IRC 2, l’énoxaparine avec ajustement des doses pour la dose curative (non nécessaire pour la dose préventive) ou la tinzaparine.

Sélection
Pour notre population âgée, présentant fréquemment une insuffisance rénale chronique (avec aggravation aiguë potentielle), nous sélectionnons l’énoxaparine en raison de son prix.

Médicaments sélectionnés

Efficacité

  • En cas d’immobilisation prolongée d'un membre inférieur, les HBPM ont montré leur efficacité préventive. En cas de pose d’un plâtre au niveau du membre inférieur, un score de risque tenant compte de caractéristiques personnelles, familiales, de la comorbidité et du type de plâtre est disponible pour évaluer le risque thrombotique veineux$​​​​​​​​. En cas de doute quant à l'intérêt d'administrer une HBPM chez un patient, il pourrait être utile d'utiliser ce score pour mieux prédire le bénéfice potentiel.
  • Une synthèse méthodique de la Cochrane montre l’intérêt de l’administration d’une HBPM en termes de prévention des TEV chez des sujets avec immobilisation (plâtre, orthèse semi-rigide) d’au moins une semaine d’un membre inférieur en raison d’un traumatisme, mais également en post-opératoire, en cas de fracture, de lésion des tissus mous, de thrombose proximale, de thrombose distale, de plâtre sous le genou$​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Sécurité

Le rapport du jury de consensus de l’INAMI$​​​ ​recommande d’utiliser, à partir d’une IRC 2, l’énoxaparine avec ajustement des doses pour la dose curative (non nécessaire pour la dose préventive) ou la tinzaparine.

Sélection

Pour notre population âgée, présentant fréquemment une insuffisance rénale chronique (avec aggravation aiguë potentielle), nous sélectionnons l’énoxaparine en raison de son prix.

Médicaments sélectionnés

A prendre en considération

  • Une compression pneumatique intermittente pourrait être envisagée chez des personnes à haut risque de TEV pour lesquelles les HBPM ne peuvent être administrées au vu d’un saignement ou d’un risque élevé de saignement$​​​.
  • La compression pneumatique intermittente des membres inférieurs est un traitement préventif prouvé plus efficace versus son absence et versus port de bas de contention, aussi efficace qu’une thromboprophylaxie médicamenteuse avec un risque moindre d’hémorragie$​​​.
  • Les résultats sont semblables en chirurgie orthopédique et générale majeure et chez les patients non-chirurgicaux, tous hospitalisés. Cette technique se montre également efficace chez des patients immobilisés par un AVC en prévention d’une TVP$​​​.

Une synthèse de la Cochrane Collaboration$​montre l’intérêt d’associer une compression pneumatique à une prévention médicamenteuse antithrombotique versus ces deux traitements isolés, en termes de prévention d’une TVP chez des sujets subissant une intervention chirurgicale à risque de TEV.

Une RCT de puissance limitée$​​​​, publiée en 2013, a montré l’intérêt de l’aspirine versus HBPM (après 10 jours initiaux d’HBPM) en prévention des TEV post arthroplastie totale de la hanche.

Non sélectionné

Pour les patients médicaux (hospitalisés) et avec alitement prolongé, les études n’apportent pas de preuve de l’intérêt du port de bas de contention en termes de prévention des TVP et EP, particulièrement en post AVC ou post infarctus du myocarde. Le risque d’une survenue de lésions cutanées lors de ce port de bas doit aussi être pris en considération$​​​​$​​​​.

Des anticoagulants oraux directs, non antagonistes de la vitamine K (AOD : dabigatran, rivaroxaban, apixaban) ont été évalués pour la prévention des évènements thromboemboliques veineux post chirurgie orthopédique majeure élective (programmée): prothèse totale de hanche, prothèse totale de genou. Les différentes études dans ces indications ont été décrites et analysées dans le FormulR/info de septembre 2013

Retenons de ces études en prévention des incidents thromboemboliques post chirurgie orthopédique programmée majeure (prothèse totale de hanche, prothèse totale de genou) dans une population d’âge moyen supérieur à 65 ans :

  • Le dabigatran ne montre pas de supériorité versus énoxaparine (sans différence pour le risque hémorragique).
  • Le rivaroxaban se montre (légèrement) supérieur à l’énoxaparine mais avec une tendance à l’augmentation du risque hémorragique.
  • L’apixaban se montre tantôt non inférieur tantôt supérieur pour la PTG, sans différence pour le risque d’hémorragies, et (légèrement) supérieur pour la PTH, sans différence pour le risque hémorragique.

Un avantage clinique probant des AOD par rapport aux HBPM ne paraît donc pas évident. Dans le cadre de l’absence d’une charge supplémentaire pour une administration SC versus orale dans une MRS, les HBPMs restent un premier choix. 

 

Les différentes études dans cette indication ont été décrites et analysées dans le FormulR/info de septembre 2013

Nous pouvons conclure de l’analyse des études publiées que :

  • Absence de données actuelles pour le dabigatran.
  • Le rivaroxaban est non inférieur à l’énoxaparine pour la comparaison des périodes de traitement effectif mais avec un risque de saignements graves augmenté.
  • L’apixaban ne se montre pas supérieur à l’énoxaparine mais augmente davantage le risque d’hémorragie majeure.

Nous ne sélectionnons donc aucun AOD dans cette indication.

  • Chez des patients hospitalisés pour des raisons non chirurgicales, une prophylaxie médicamenteuse antithrombotique ne serait indiquée que chez les personnes à haut risque de TVP$​​​​​$​​​​​$​​​​​.
  • Une méta-analyse$​​​​​ et une RCT plus récente$​​​​​ ont évalué l’efficacité préventive de l’héparine (une HBPM dans 7 études sur 10) versus absence d’héparine chez des patients médicaux hospitalisés (sauf post AVC). La prophylaxie par héparine n’a pas eu d’effet significatif sur la mortalité, sur le risque de TVP symptomatique ni sur les évènements hémorragiques majeurs. 
  • Une méta-analyse$​​​​​ évaluant l ‘efficacité des traitements prophylactiques de la TEV chez des patients > 75 ans fragiles hospitalisés, montre un bénéfice d’un tel traitement mais de nombreux évènements sont asymptomatiques, ce qui ne permet pas de conclure quant à son efficacité clinique. 
  • Malgré un avis favorable de plusieurs guides de pratique$​​​​​$​​​​​$​​​​​$​​​​​,  en l’absence de preuve correctement fondée,  nous ne sélections donc pas d’HBPM dans cette indication.

Les GPCs ne recommandent pas une prophylaxie systématique d’une thromboembolie veineuse chez les patients ambulatoires présentant un cancer$​​​ ​​sauf en cas de certaines chimiothérapies$​​​​​.