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Formulaire de soins aux Personnes Agées

Prise en charge de la tachycardie : contrôle de la fréquence/contrôle du rythme

Littérature consultée à la date du : 19/01/2022

  • Deux options sont possibles dans la prise en charge de la tachycardie en cas de FA : un ralentissement de la réponse ventriculaire (contrôle de la fréquence ou « rate control ») qui semble, être, à l'heure actuelle, la stratégie à adopter, également chez les patients âgés, ou une restauration du rythme sinusal (contrôle du rythme ou « rhythm control »).

Traitement

Sélectionné

Une perte de poids en cas d'IMC > 27 Kg/m2, maintenue à long terme est associée à une réduction significative des inconvénients de la FA (fréquence, durée, sévérité) et à un maintien en rythme sinusal$​​​​.

Une synthèse méthodique apporte des preuves de faible niveau de l’intérêt de la pratique chronique d’exercices en cas de FA en termes de contrôle du rythme, de capacités fonctionnelles, de force et de puissance musculaire, activités de la vie quotidienne et qualité de vie$​​​​.

Pour contrôler la fréquence en cas de FA, le traitement de premier choix recommandés est un bêta-bloquant (non sotalol). 

 

  • Une grande étude de cohorte prospective a montré un bénéfice en termes de diminution de la mortalité chez des patients recevant un traitement par bêta-bloquant ou inhibiteur du calcium pour le contrôle de la fréquence en cas de FA$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Les bêta-bloquants ne réduisent pas la mortalité chez les sujets en insuffisance cardiaque qui présentent également une FA$​​​​​​​​​​​​​​​

Sélection

  • Bêta-bloquant : les GPC ne mentionnent pas de choix préférentiel pour un bêta-bloquant dans cette indication (tout en excluant le sotalol). Une synthèse de la littérature$​​​​​​​​​​​​​​​​​ n’apporte pas de réponse claire, seules les études avec le carvédilol étant retenues mais dans l’indication association d’une FA avec une insuffisance cardiaque. ​​​​​Le métoprolol (sous forme de tartrate) est enregistré dans cette indication (« fibrillation auriculaire: pour ralentir le rythme ventriculaire ») et est sélectionné.

 

Médicaments sélectionnés

Une grande étude de cohorte prospective a montré un bénéfice en termes de diminution de la mortalité chez des patients recevant un traitement par bêta-bloquant ou inhibiteur du calcium pour le contrôle de la fréquence en cas de FA$.

Les antagonistes du calcium non-dihydropyridines sont plus efficaces que le placebo et que la digoxine dans le ralentissement de la fréquence ventriculaire. De même, l’association à un traitement par la digoxine est plus efficace qu'un traitement par la digoxine seule.

En raison de leur effet inotrope négatif, les antagonistes du calcium qui n'appartiennent pas à la classe des dihydropyridines sont contre-indiqués en présence d'insuffisance cardiaque.

Le diltiazem est préférable au vérapamil en cas d’association (prudente !) avec bêta-bloquant. 

 

Médicaments sélectionnés

Un traitement visant à contrôler le rythme appartient au domaine spécialisé.
Une récidive symptomatique (FA, flutter ou tachycardie atriale) est fréquente, quel que soit le traitement : dans les 2 ans 59 % sous antiarythmique, 47 % post ablation$​​​​​.
Il existe, sur base de preuves, un consensus professionnel pour$​​​​​​​​​​:

  • Recommander une cardioversion électrique immédiate (post anticoagulation) en cas de FA hémodynamiquement instable.
  • Recommander une cardioversion électrique ou médicamenteuse en cas de FA hémodynamiquement stable, avec un taux de conversion vers un rythme sinusal plus élevé pour la cardioversion électrique.

Pour prévenir la récidive d’une FA après cardioversion, différents médicaments antiarythmiques sont utilisés. Leur bénéfice en termes de critères cliniquement pertinents reste à établir$​​​​​​​​​.

Cardioversion médicamenteuse

  • Plusieurs antiarythmiques entrent en ligne de compte pour la cardioversion médicamenteuse : certains β-bloquants, des antiarythmiques de classe IC (flécaïnide, propafénone) et antiarythmiques de classe III (amiodarone, sotalol).
  • L’instauration de ce traitement nécessite l’intervention d’un spécialiste. Nous ne sélectionnons aucun antiarythmique pour le Formulaire de Soins aux Personnes Agées.

Cardioversion électrique

  • Le taux de réussite d’une cardioversion électrique est supérieur (70 à 95 %) à celui de la cardioversion médicamenteuse ; ce traitement doit être effectué sous anesthésie générale et semble être le traitement  de premier choix, également dans une population âgée$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​.

Techniques d’ablation

  • Des techniques d’ablation, associées ou non à des stimulations cardiaques, ont été développées, mais leur efficacité et sécurité, surtout chez les personnes âgées, doivent encore être mieux évaluées$​​​​​​​​​​​​​​​​. Une synthèse méthodique mentionne que le rythme sinusal est mieux stabilisé après l’ablation que sous traitement antiarythmique. Le contrôle des symptômes et la tolérance à l’effort sont également meilleurs après ablation$​​​​​​​​​​​​​​​​. Les données en termes de critères forts sont cependant limitées. Les techniques d’ablation n’ont pas été directement comparées au contrôle de la fréquence. 
  • Les techniques d’ablation doivent être réservées aux patients symptomatiques pour lesquels un contrôle du rythme par traitement médicamenteux a échoué$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​. Leur bénéfice réel, dans la pratique, versus autres traitements, reste à préciser$​​​​​​​​​. Une ablation par radiofréquence via catheter semblant cependant supérieure à des médicaments antiarythmiques en cas de FA non paroxystique chez des sujets d’un âge moyen de 60 ans$​.

Non sélectionné

  • La digoxine est moins intéressante parce qu'elle exerce trop peu d'effet sur la fréquence ventriculaire à l'effort. La digoxine est moins efficace pour le ralentissement de la fréquence ventriculaire que les antagonistes du calcium au repos et à l'effort, et que les ß-bloquants à l'effort. 
  • Quelques études observationnelles ont associé la digoxine à un risque accru de mortalité. Il n'est cependant pas possible de confirmer ce lien dans une méta-analyse, vu le risque élevé de biais. De plus amples données sur ce risque sont nécessaires.
  • $

  • L’amiodarone n’est actuellement plus recommandée pour le contrôle de la fréquence cardiaque$.
  • L’amiodarone est utilisé pour maintenir le rythme sinusal, cependant, il présente de nombreux effets indésirables, surtout non cardiaques. Avec les autres antiarythmiques, c’est surtout l’apparition de troubles du rythme ventriculaire qui pose des problèmes sévères.