Lorsque le diagnostic d’IVU n’est pas clair par exemple, pyurie et bactériurie dans le cadre de symptômes ambivalents, une stratégie de gestion raisonnable chez les patients qui ne semblent pas gravement malades consiste à reporter le traitement antibiotique pendant une semaine avec suivi, puisque 25 à 50 % des femmes âgées présentant des symptômes d'IVU s'amélioreront sans traitement dans ce laps de temps. 

Une attitude attentiste est raisonnable, les « essais » d’antibiotique sont déconseillés d’où l’importance d’un diagnostic d’IVU soigneusement étayé (voir  Folia juillet 2021 ).

• Plusieurs guides de pratiques (SIGN 2020, NICE 2018, WOREL 2016$​​​​​​​​) recommandent un antimicrobien à spectre étroit en premier choix de traitement face à une cystite, tant chez la femme que chez l’homme (sauf en cas de suspicion de prostatite associée)
• Les réactions allergiques graves observées avec l’association fixe de triméthoprime + sulfaméthoxazole (cotrimoxazole), ainsi que l’existence de résistances et d’alternatives possibles, ont écarté cette association fixe des recommandations en tant que premier choix dans le traitement des infections urinaires en première intention de traitement. 
• Le guide de pratique belge (WOREL) propose la nitrofurantoïne en premier choix, et le triméthoprime ou la fosfomycine en second choix. Le NICE et SIGN proposent indifféremment le triméthoprime et la nitrofurantoïne en premier choix.
• La préférence du triméthoprime sur la nitrofurantoïne est liée au risque plus élevé d’effets indésirables potentiellement graves et de toxicité lorsque la fonction rénale est altérée, ce qui est plus souvent le cas chez les personnes âgées.  Il faut néanmoins rester attentif à un risque d’hyperkaliémie associé à l’usage du triméthoprime, en particulier en cas d’usage concomitant de médicaments agissant sur le système Rénine-Angiotensine-Aldostérone et un diurétique d’épargne potassique.
• Le guide de la BAPCOC recommande chez les personnes très âgées et/ou atteintes d’insuffisance rénale d’opter pour le triméthoprime par voie orale.
• Nous sélectionnons donc le triméthoprime. Le triméthoprime n'est pas disponible en spécialité et doit être préparé en magistrale   
  • Chez la femme, une durée de 3 jours de traitement  est consensuelle dans l’ensemble des recommandations (SIGN 2020, NICE 2018, WOREL 2016$​​​​​​). Une synthèse de la Cochrane Collaboration montre une absence de différence entre des traitements courts (3 à 6 jours) et des traitements plus longs (7 à 14 jours) pour les échecs thérapeutiques à court terme​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​.
  • Chez l’homme (tous âges confondus), en l’absence d’étude de bonne qualité, le guide de pratique de NICE mentionne un traitement de 7 jours avec le triméthoprime ou la nitrofurantoïne.

Posologie: (selon BAPCOC):

• triméthoprime oral
  • 300 mg (préparation magistrale) en 1 prise pendant 3 j (femme) et 7 j (homme)

Dans tous les cas, l’antibiothérapie instaurée devra être adaptée en fonction de l’évolution clinique du patient ainsi que du résultat de l’antibiogramme. En cas de non amélioration des plaintes endéans les 48 h, il faut envisager un autre diagnostic (pyélonéphrite aigüe, prostatite/orchi-épididymite chez l’homme, autre diagnostic si plaintes atypiques) et adapter/ stopper le traitement $​​​​​​​ (voir aussi Folia juillet 2021).

• triméthoprime

Sur base de 2 RCT les estrogènes vaginaux semblent réduire le nombre d’infections urinaires chez les femmes ménopausées qui présentent des infections urinaires récidivantes. Le NHG-Standaard$​​ et le NICE (2018) recommandent l'utilisation locale d’estrogènes dans cette situation$​​​​, avec une réévaluation anuuelle au minimum.  Il n’y a pas de preuves au sujet de la durée de traitement$​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​.

L’estriol sous forme local est sélectionné.

• estriol - vaginal

• Pour les infections urinaires récidivantes (sans causes sous-jacentes), un traitement anti-infectieux prophylactique pendant 6 à 12 mois permettrait de réduire le taux de récidives, mais les preuves sont de faible niveau$​​​​​​​​​​​​. Le triméthoprime est un premier choix en cas d’usage prolongé, vu le risque moindre d’effets indésirables par rapport à la nitrofurantoïne​​​​​​$​​​​​​ (voir aussi Répertoire 11.1.7.1).
• L’intérêt de l’antibioprophylaxie chez les hommes est peu évaluée. Une étude épidémiologique (rétrospective de cohorte) publiée en 2019, montre le bénéfice d’une prophylaxie antibiotique (triméthoprime, céfalexine ou nitrofurantoïne) sur les récidives d’infections des voies urinaires dans une population âgée de 65 ans et plus, tant masculine que féminine (n = 19696 ; dont 4043 hommes)$​​​​​​.

• Posologie (selon BAPCOC): 
  • Cystite récidivante*
    • triméthoprime oral: 100 mg (préparation magistrale) en 1 prise pendant 6 mois
      * Ajuster le traitement en fonction de l'antibiogramme

• triméthoprime

• Une synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration ne montre pas de preuve de l’intérêt d’un traitement préventif par des extraits de canneberge, particulièrement chez les personnes âgées ou porteuses d’un cathéter urinaire$​​​​​​​​. 
• Une étude effectuée auprès de personnes âgées vulnérables en MRS ne montre pas d’efficacité préventive sur des critères stricts d’infection$​​​​​​​​.
• Une RCT incluant des femmes âgées d’au moins 65 ans en MRS, avec ou sans bactériurie + pyurie initiale, ne montre pas de bénéfice de l’administration de capsules de canneberge en prévention des bactériuries avec pyuries$​​​​​.
• Il n’existe pas d’étude de méthodologie correcte évaluant l’efficacité d’extrait de canneberge pour traiter une infection urinaire$​​.

Conclusion 

• Nous ne disposons pas, à l’heure actuelle, de preuves d’une efficacité de l’administration d’extraits de canneberge en prévention des infections urinaires chez les personnes âgées.
• Il y a une absence d'études évaluant l'efficacité de la canneberge en traitement d'une cystite. 

• La mise en place d’un cathéter urinaire doit toujours se faire dans les conditions d’asepsie requises. Ce cathéter ne sera placé qu’en cas de nécessité absolue et laissé en place pendant la durée la plus courte possible. Si ce cathéter est laissé en place pour une durée prolongée, il n’est pas prouvé qu’un rinçage vésical ou une toilette périnéale par antiseptique, antibactérien ou eau savonneuse réduise le risque d’infection urinaire$​​​​​​​. Toute toilette du méat augmente le risque de bactériurie. Lors du port d’un cathéter urinaire une antibiothérapie n’est indiquée ni en prévention ni comme traitement d'une bactériurie asymptomatique en raison de l’absence d’efficacité démontrée et vu le risque d’effets indésirables et d’émergence de germes résistants$​​​​​​​.
• Une antibiothérapie prophylactique lors du remplacement du cathéter à demeure n’est pas recommandée (NICE  CG139) à l’exception des situations où un précédent remplacement a généré une infection ou si le remplacement a été traumatique (soit apparition de sang au moment du remplacement, soit au moins 2 échecs de remplacement avant succès). Une méta-analyse$​ évoque l’utilité d’une antibiothérapie prophylactique au moment du retrait pour réduire le risque d’infections urinaire (NST = 17 ; IC95% de 12 à 30)​​​​​, mais les études incluses ont évalué majoritairement la situation du cathéter vésical post-opératoire à court terme (max 1 semaine). Les données à propos de l’intérêt (ou pas) de donner une antibioprophylaxie lors du remplacement des cathéters vésicaux à demeure sont insuffisantes pour proposer une sélection$ .

Etant donné ses effets indésirables potentiels parfois graves (hépatiques, pulmonaires, dont certains d’origine immuno-allergique) et le risque de toxicité plus élevé en cas de fonction rénale altérée, la nitrofurantoïne n’est pas un premier choix de traitement des infections urinaires chez la personne âgée.  

La nitrofurantoïne reste un médicament généralement actif contre les germes les plus fréquents en cas d’infection urinaire basse non compliquée, malgré 60 ans d’utilisation. Elle reste recommandée en usage court dans plusieurs guides de pratique et consensus (dont les recommandations de la BAPCOC) tout en étant fort déconseillée à cause de ses effets indésirables potentiels, parfois graves (hépatiques, pulmonaires dont certains d’origine immuno-allergique) par l’Agence française du médicament (AFSSAPS) qui a conclu à la contre-indication de la nitrofurantoïne en traitement prolongé (continu ou séquentiel) à sa non utilisation en prévention en raison des risques disproportionnés et à une utilisation en traitement curatif des cystites uniquement chez la femme et lorsqu’aucun autre antibiotique oral ne présente un meilleur bénéfice/risque$​​​​​​​​​. Une synthèse de la littérature effectuée en 2015 montre que les effets indésirables sévères de la nitrofurantoïne restent rares et semblent liés à la durée du traitement prophylactique$​​.

Nous considérons que pour notre population-cible, les personnes (fort) âgées avec une fonction rénale souvent altérée, la nitrofurantoïne n’est pas un premier choix de traitement des infections urinaires.

Etant donné le manque d’études de qualité correcte effectuées dans une population spécifiquement âgée​​, le risque d’accumulation de ce médicament en cas de fonction rénale altérée et son coût plus élevé, la fosfomycine ne constitue pas un premier choix pour le traitement d’une infection urinaire basse chez la personne âgée$​.

Les preuves sont insuffisantes pour recommander des probiotiques à base de lactobacillus en prévention d’infections urinaires récidivantes$​​$​​.