• La préférence va à une approche étiologique, pour autant que l’on puisse mettre en évidence les causes (modifiables). 
• Certaines affections, comme la maladie de Parkinson, l’hypothyroïdie, une démence, un diabète, peuvent s’accompagner d’une constipation$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Certains médicaments peuvent également être incriminés : morphiniques, médicaments anti-inflammatoires (y compris l'acide acétylsalicylique), fer, anticholinergiques, antipsychotiques$​​, préparations à base de calcium, antagonistes du calcium$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​.

Un début brutal, une perte de sang ou de poids, une anémie, … sont autant de signes d’alerte qui exigent la réalisation d’une coloscopie$​​​​​. Les vomissements, des douleurs abdominales et l'absence de flatulences sont des symptômes qui doivent également faire évoquer une pathologie sous-jacente sévère$​​.

Ces mesures sont généralement proposées malgré l’absence de preuves concluantes d’un effet favorable chez les personnes constipées$​​​​​​​$​​​​​​​.

• Stimuler la mobilisation quand c’est nécessaire et possible.
• L’administration de liquides doit être optimalisée (au moins 1,5 à 2 litres par jour), bien qu’aucune preuve n’étaye une amélioration possible de la fonction intestinale$​​​​​​​$​​​​​​​.
• Une alimentation riche en fibres (minimum 25 à 30 g de fibres par jour peut être proposée, à condition que l’apport de liquides soit suffisant)$​​​​​​​. Il s’agit cependant d’une grande quantité et ce n’est peut-être pas réalisable dans une population âgée. L’aide d’un(e) diététicien(ne) s’impose$​​​​​​​.
• Des fibres administrées sans apport de liquides suffisant peuvent provoquer une occlusion.
• L’administration de fibres supplémentaires est une option. La préférence est donnée aux fibres solubles (fermentescibles)$. L’apport de liquides doit être suffisant parce que sans cet apport, les fibres peuvent provoquer une occlusion. 

• L’efficacité des laxatifs osmotiques (préparations à base de macrogol, lactulose, sorbitol, lactitol) est prouvée$​​​​​​​​​​​​​​$​​.
• Les préparations de macrogol, qui ont été l'objet de plusieurs recherches, sont aussi efficaces que le lactulose et présentent des effets indésirables similaires$​$​.
• Le lactulose est efficace après 24 à 48 heures ; les préparations au macrogol après 48 à 96 heures​​$​​​​.
• Une flatulence et un météorisme sont leurs effets indésirables les plus gênants.
• L’aspect coût est également important pour ces produits, à cause de leur utilisation souvent prolongée$​​​​​​​​​​​​​​. 

• macrogol

En cas de constipation chronique, si les laxatifs osmotiques ne suffisent pas, les dérivés du diphénylméthane peuvent être pris en considération au sein du groupe des laxatifs de contact. Les preuves de l’utilité de ces médicaments sont néanmoins faibles$​​​​​​​​​​​.

Efficacité
Le bisacodyl s’est avéré efficace dans le traitement de la constipation chronique$​​​​​​​​​​​$. L'utilisation chronique est cependant à éviter$​​​​​​​​​​​. Le picosulfate de sodium est très proche du bisacodyl (possède le même métabolite actif) mais il est plus cher$​​​​​​​​​​​. Par contre, il existe sous forme liquide (gouttes). Un emploi prolongé de ce produit est également déconseillé$​​​. Ces substances sont actives après 6 à 12 heures$​​​.

Securité
Les effets indésirables possibles des dérivés du diphénylméthane ne sont pas nuls, surtout chez les personnes âgées. Ils peuvent provoquer des crampes, une faiblesse musculaire et de la diarrhée avec risque de déshydratation. Des troubles électrolytiques, en particulier une hyponatrémie et une hypokaliémie, représentent un danger réel en cas d’association avec un diurétique$​​​​​​​​​​​. L'usage chronique est dès lors déconseillé$​​​​.

• bisacodyl

Efficacité

Il y a très peu de preuves disponibles qui démontrent l’efficacité de ces produits$​​$​​.

Sécurité

Ils exposent à  un risque de lésions rectales, voire de perforation.

Conclusion
En raison des preuves limitées d’efficacité et des risques de sécurité, l’utilisation de tels médicaments doit rester occasionnelle. Ils peuvent avoir une place dans le traitement d’une impaction fécale (après $) ) ou en tant que préparation pour un examen technique (rectoscopie$​​. 

• glycérol + docusate de sodium

• Les grands lavements, contenant p.ex. 1,5 litre d’eau tiède, sont indiqués dans certains cas d’élimination difficile ou en cas de fausses diarrhées et d’incontinence fécale (p.ex. pour des causes neurologiques de constipation/incontinence). 
• Un lavement avec de l’eau de distribution tiède (1,5 l) peut être une alternative, ceci n’est pas coûteux et ne cause pas d’effets indésirables (voir Folia de Janvier 2003).

Les dérivés de l’anthraquinone (par exemple le séné) ne sont pas retenus car leur efficacité n'est pas prouvée et ils sont plus chers que les dérivés du diphénylméthane (bisacodyl et picosulfate de sodium).

Les laxatifs de lest (ispaghul ou psyllium, Sterculia) augmentent la fréquence de défécation, à condition que la prise de liquides soit suffisante. Les preuves de leur efficacité sont faibles et les études disponibles sont de courte durée. Des cas d’occlusion œsophagienne et intestinale ont été observés lors de l’utilisation de laxatifs de lest chez des sujets âgés. Ils sont à éviter en cas de fécalome$​​. Ces médicaments sont également relativement coûteux. Ils ne sont pas sélectionnés.

La consommation d’aliments contenant des probiotiques n’influence pas le transit$​​​​​​​.
Sur base des preuves disponibles, aucune place ne peut être attribuée aux prébiotiques, probiotiques, symbiotiques dans le traitement de la constipation chronique idiopathique​$​.

Efficacité
Sur base d’une analyse post hoc en sous-groupe, le prucalopride, qui stimule la motricité intestinale, s’est avéré significativement efficace dans le traitement symptomatique de la constipation chronique, mais uniquement chez les femmes. La durée des études ne dépassait pas 12 semaines, ce qui est très court pour le traitement d'une affection chronique. Des études comparatives avec les laxatifs habituels font défaut$​​​​​​​​. La prucalopride a obtenu un score un peu meilleur par rapport au placebo dans une étude de phase III, étude d'une durée de 12 semaines, effectuée chez des hommes présentant une constipation chronique. Plusieurs auteurs avaient des liens avec le producteur du produit​​$​​$.

Recommandations et conclusions
Le NHS conseille de ne prendre ce médicament en considération que si au moins deux autres laxatifs, administrés à la dose optimale pendant au moins 6 mois, ont un effet insuffisant​​$​​.

Ce médicament onéreux n’est pas sélectionné.

La méthylnaltrexone est proposée pour traiter la constipation liée aux opioïdes. Ce médicament onéreux, administré en sous-cutané est efficace à court terme$​​​​​. Il n’a fait l’objet que d’études comparatives avec un placebo$, pas avec les laxatifs classiques. Il n'y a pas d’études comparatives avec les laxatifs classiques. Les effets à long terme de la méthylnaltrexone ne sont pas bien connus$​​​​​. Elle pourrait avoir une place dans le cadre des soins palliatifs. Un avis spécialisé s’impose.

L'utilisation de glycérine en suppositoire doit être évitée parce qu'elle peut occasioner des irritations, de l'incontinence fécale ou perturber le reflexe de défécation$​​.

L’administration de paraffine liquide, un émollient, doit être évitée chez les personnes âgées car elle peut entraîner des pneumonies graisseuses d’inhalation fort graves quoique rares$​​​​.