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Formulaire de soins aux Personnes Agées

Ulcère peptique

Littérature consultée à la date du : 28/06/2021

  • Les inhibiteurs de la sécrétion acide gastrique constituent la base du traitement de l’ulcère gastro-duodénal.
    • En cas d’ulcère gastrique ou duodénal hors infection par Helicobacter pylori (HP), un IPP est le traitement le plus efficace.
    • Il est souvent possible de montrer la présence de l'HP.  Le traitement d'éradication est une quadrithérapie (amoxicilline, clarithromycine, métronidazole et un IPP) qui est généralement efficace.
  • Pour la prévention des ulcères gastriques et duodénaux l'ajout d'un IPP:
    • est recommandé chez les personnes âgées sous traitement AINS et
    • peut être envisagé chez les personnes à risque et les personnes > 85 ans sous faibles doses d’acide acétylsalicylique, pour autant que les effets indésirables de la prise d’IPP à long terme ne contrebalancent pas les bénéfices gastro-intestinaux escomptés.
  • Le pantoprazole est sélectionné comme IPP.

 

Traitement

Sélectionné

Répertoire CBIP  3.1

  • Ulcère gastro-duodénal et anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) (voir 9.1. Anti-inflammatoires non stéroïdiens)
    • Les AINS sont souvent à l’origine d’un ulcère gastrique, surtout chez les personnes âgées. Leur usage est à éviter autant que possible dans cette tranche d’âge.
    • L’adjonction, à un AINS, d’un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) ou du misoprostol permet de réduire la toxicité gastro-intestinale des AINS, avec un effet protecteur sur les complications ulcéreuses telles que perforation ou hémorragie. Cette protection gastrique est conseillée chez les patients à risque: personnes > 65 ans ou avec une comorbidité importante, antécédents d’ulcère gastro-duodénal ou d’ulcère avec complications (hémorragie, perforation), et traitement concomitant par un AINS ou un corticostéroïde, de l’acide acétylsalicylique ou un autre antiagrégant ou un anticoagulant. Une protection gastrique peut également être envisagée lors de la prise simultanée d’un AINS avec un ISRS, de la duloxétine, de la venlafaxine ou de la vortioxétine.
  • Ulcère gastro-duodénal et traitements antithrombotiques
    • En cas de doses élevées d’acide acétylsalicylique, les mêmes conseils que pour les AINS s’appliquent en ce qui concerne les problèmes gastriques (voir plus haut).
    • En cas de faibles doses d’acide acétylsalicylique dans le cadre d’un risque cardiovasculaire accru (voir 2.1.1.1. Acide acétylsalicylique), une protection gastrique peut être envisagée chez les personnes âgées de plus de 85 ans et chez les patients avec une comorbidité importante, antécédents d’ulcère gastro-duodénal ou d’ulcère avec complications (hémorragie, perforation), et traitement concomitant par un AINS ou un corticostéroïde, de l’acide acétylsalicylique ou un autre antiagrégant ou un anticoagulant. Pour autant que les effets indésirables de la prise d’IPP à long terme ne contrebalancent pas les bénéfices gastro-intestinaux escomptés.
    • Chez les patients à risque élevé d’hémorragie (voir calculateur de risque) sous traitement par un anticoagulant oral direct (AOD) ou un antagoniste de la vitamine K, des IPP sont parfois proposés. Cette indication n’est pas reprise dans les RCP.

Efficacité

  • Chez les patients avec des antécédents d'hémorragies sur AINS, les COXIB (inhibiteurs sélectifs de la cyclo-oxygénase 2) seuls semblent équivalents à l’association AINS classiques + IPP. Cependant, le taux de récidive hémorragique reste relativement élevé avec les deux choix$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. L’association d’un IPP et d’un AINS non sélectif diminuerait le risque de survenue de dyspepsie par rapport à l’utilisation d’un COXIB$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Une synthèse de la littérature$​​​​​​​​​​​​conclut à une absence de preuve d’un intérêt des IPP versus placebo en termes de prévention des complications gastrointestinales en cas d’utilisation d’AINS, avec une efficacité cependant supérieure des IPPs à celle des antiH2 pour ce critère. Il n'y a cepandant pas de comparaison avec le misoprostol (qui est prouvé plus efficace qu’un placebo pour réduire les complications gastrointestinales et les ulcères symptomatiques mais au prix de fréquents effets indésirables, donc avec une balance bénéfice/risque incertaine).

Sécurité (voir aussi Folia novembre 2016)
Une utilisation prolongée d'IPP comporte des inconvénients. La prudence est donc de mise quant à leur utilisation, tant pour la dose que pour la durée.

  • L'utilisation prolongée des IPP est mise en rapport avec un risque accru de fractures ostéoporotiques. Les données à ce sujet sont contradictoires$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, mais il existe malgré tout plus d'arguments en faveur d'un risque accru. Ainsi, l'utilisation prolongée d'IPP peut un peu augmenter le risque de fractures de hanche chez des femmes ménopausées$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, tout comme le risque de fractures en général$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • En outre, tout comme lors d'une (sur)utilisation d'antibiotiques, l'emploi des IPP est mis en corrélation avec des infections par Clostridium difficile$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Chez des personnes âgées et fragilisées en particulier, l'emploi d'IPP comporterait un risque accru de pneumonie (par streptocoques). Les données à ce sujet ne sont cependant pas univoques$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • L'emploi prolongé d'IPP pourrait provoquer une hypomagnésémie symptomatique, sévère, ce qui est un fait important pour des personnes prenant simultanément de la digoxine et/ou des diurétiques$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • La prise prolongée (2 ans ou plus) d'antiacides (tant les IPP que les antihistaminiques H2) pourrait déclencher une carence en vitamine B12$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Par ailleurs, il faut prendre en compte la survenue possible d'une néphropathie chronique$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, susceptible d'aboutir à une néphropathie terminale$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Un risque accru de néphrite interstitielle aiguë a été observé chez des personnes âgées (dans les 4 premiers mois de la prise)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Il n'est pas prouvé que l'emploi prolongé d'IPP puisse déclencher ou accélérer une gastrite atrophique ou une métaplasie intestinale$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Conclusion

  • L’association systématique d’un inhibiteur de la pompe à protons à un AINS (sélectif ou non) pour des personnes âgées qui doivent prendre un AINS est une option défendue sur base d’évaluations pharmaco-économiques$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Nous n'avons pas de preuves (absence de RCTs) que l'ajout d'un IPP prévienne les complications gastrointestinales des ulcères (perforations, hémorragies)​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Dans tous les cas, il convient d’utiliser la dose minimale efficace de l’AINS et de limiter la durée de ce traitement.
  • Etant donné la moindre interaction avec le CYP2C19 par rapport aux autres inhibiteurs de la pompe à protons, le pantoprazole est sélectionné. 

Posologie (Répertoire CBIP  3.1.1.1.)

  • Pantoprazole (prévention des ulcères dus aux AINS chez les patients à risque)

    • 20 mg p.j. en 1 prise

 

Médicaments sélectionnés

La présence de l’Helicobacter pylori est souvent observée en cas d’ulcère peptique. Il peut être à l’origine de cet ulcère. Un dépistage est toujours indiqué. L’éradication de ce germe augmente la chance d’une guérison rapide de l’ulcère et diminue ensuite de manière significative le risque de récidive$​​​​.

En attendant les résultats de la biopsie, il est indiqué d’instaurer un traitement par un inhibiteur de la pompe à protons (IPP).
Il faut attendre les résultats de la biopsie pour décider d’un traitement antibiotique. L’instauration d’un traitement antibiotique à l’aveugle comporte, en cas d’ulcère duodénal, un risque d’effets indésirables qui, bien que rares, peuvent être graves, surtout chez les personnes âgées.

Sélection
Aucun inhibiteur de la pompe à protons n’ayant montré d’efficacité supérieure à celle des autres $​​​​​​.  Etant donné la moindre interaction avec le CYP2C19 par rapport aux autres inhibiteurs de la pompe à protons, le pantoprazole est sélectionné.

Posologie: La dose classique pour le traitement d'un ulcère peptique est : pantoprazole 40mg/ jour (Répertoire CBIP) 

Médicaments sélectionnés

  • En absence d’Helicobacter pylori, un traitement par un IPP est recommandé pour tout ulcère peptique.

  • Aucun inhibiteur de la pompe à protons n’ayant montré d’efficacité supérieure à celle des autres, l’oméprazole est le premier choix pour des raisons économiques (le moins cher après comparaison de doses équivalentes) et de plus grande expérience$​​​​​​​. 

Les doses classiques pour le traitement d'un ulcère peptique sont : oméprazole 20mg/jour, pantoprazole 40mg/ jour, ésoméprazole 40mg/jour et lansoprazole 30mg/jour.

Médicaments sélectionnés

  • Il y a des preuves qu’un traitement d’éradication d’H. pylori est efficace en cas d’ulcère peptique associé à l’H. pylori par rapport à un traitement cicatrisant uniquement$​​​​​​​​​.
  • Le schéma thérapeutique suivant (quadrithérapie) est proposé sur base des données d’études randomisées, et est recommandé par la BAPCOC:
    •  Traitement combiné durant 10 jours: 
      • IPP + amoxicilline + clarithromycine + métronidazole oral
        • IPP: pantoprazol 80 mg (ou équivalent) en 2 prises par jour
        • amoxicilline: 2 g en 2 prises par jour
        • clarithromycine: 1 g en 2 prises par jour
        • métronidazole:1 g en 2 prises par jour
      • alternative: IPP + bismuth + tétracycline + métronidazole oral
        • IPP: pantoprazol 80 mg (ou équivalent) en 2 prises par jour
        • bismuth: 1680 mg en 4 prises par jour
        • tétracycline: 1500 mg en 4 prises par jour
        • métronidazole: 1500mg en 4 prises par jour
  • Il est important de vérifier le résultat de l'éradication à l'aide d'un test non invasif (par un test respiratoire à l'urée ou par la détection d'antigènes dans les selles) au moins 4 semaines après l'arrêt du traitement combiné*.

    *Si la prise d’IPP est prolongée, elle doit être interrompue au moins deux semaines avant de procéder à la vérification.

Médicaments sélectionnés

Lors de l'apparition d'un ulcère déclenché par la prise d'AINS, les AINS sont si possible interrompus et un traitement par IPP instauré pour 1 mois (Répertoire CBIP 3.1.).

Aucun inhibiteur de la pompe à protons n’ayant montré d’efficacité supérieure à celle des autres  Etant donné la moindre interaction avec le CYP2C19 par rapport aux autres inhibiteurs de la pompe à protons, le pantoprazole est sélectionné.

La dose classique pour le traitement d'un ulcère peptique est : pantoprazole 40mg/ jour, 

 

Médicaments sélectionnés

Efficacité
Des IPP (ou des antihistaminiques H2) sont généralement utilisés dans le traitement d’ulcères provoqués par les AINS.

  • Une étude a montré que chez les patients qui, pour une raison importante, ne pouvaient arrêter le traitement par AINS, une guérison plus rapide est obtenue avec un IPP (ésoméprazole) qu’avec un antihistaminique H2 (ranitidine), mais après 8 semaines, aucune différence significative entre les deux médicaments ne peut être montrée$​​​​​​​​​​.
  • Les IPP sont considérés comme les médicaments les plus efficaces pour réduire le risque d'hémorragie gastro-intestinale lors de l'utilisation d’AINS$​​​​​​​​​​.
  • Il n'y a par ailleurs aucune preuve que lorsqu'un AINS est considéré comme indispensable, il est justifié d’ajouter un IPP ou un autre traitement antiulcéreux chez des personnes sans risque élevé d'effets indésirables digestifs graves$​​​​​​​​​​. Un âge supérieur à 65 ans constitue un facteur de risque.
  • Des ulcères peptiques peuvent survenir, même avec de faibles doses d'acide acétylsalicylique. Si cet antiagrégant plaquettaire doit malgré tout être utilisé, il est recommandé de lui associer un traitement protecteur gastrique avec un IPP$​​​​​​​​​​.
  • Voir aussi répertoire CBIP 3.1  

Sélection

  • Aucun inhibiteur de la pompe à protons n’ayant montré d’efficacité supérieure à celle des autres, $​​​​​​​​​​.  
  • Etant donné la moindre interaction avec le CYP2C19 par rapport aux autres inhibiteurs de la pompe à protons, le pantoprazole est sélectionné.

La dose classique pour le traitement d'un ulcère peptique est : pantoprazole 40mg/ jour.

Médicaments sélectionnés