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Formulaire de soins aux Personnes Agées

Ulcère peptique

Littérature consultée à la date du : 31/03/2017

  • Il est souvent possible de montrer la présence de l’Helicobacter pylori. Le traitement d'éradication est une trithérapie (amoxicilline, clarithromycine et oméprazole) généralement efficace. Ensuite, traitement par IPP (oméprazole) pendant au moins 4 semaines.
  • Un ulcère lié à un traitement par AINS se traite de préférence à l'aide d'un IPP (oméprazole).
  • Lors d’un traitement par AINS, l’ajout d'un IPP ou d'un antihistaminique H2 en guise de protection gastrique est recommandé. L'oméprazole et la ranitidine sont sélectionnés.

Traitement

Sélectionné

La présence de l’Helicobacter pylori est souvent observée en cas d’ulcère peptique. Il peut être à l’origine de cet ulcère. Un dépistage est toujours indiqué. L’éradication de ce germe augmente la chance d’une guérison rapide de l’ulcère et diminue ensuite de manière significative le risque de récidive$​​​​.

En attendant les résultats de la biopsie, il est indiqué d’instaurer un traitement par un inhibiteur de la pompe à protons (IPP).
Il faut attendre les résultats de la biopsie pour décider d’un traitement antibiotique. L’instauration d’un traitement antibiotique à l’aveugle comporte, en cas d’ulcère duodénal, un risque d’effets indésirables qui, bien que rares, peuvent être graves, surtout chez les personnes âgées.

Sélection
Aucun inhibiteur de la pompe à protons n’ayant montré d’efficacité supérieure à celle des autres, l’oméprazole est le premier choix pour des raisons économiques (le moins cher après comparaison de doses équivalentes) et de plus grande expérience$​​​​​. Les doses classiques pour le traitement d'un ulcère peptique sont : oméprazole 20mg/jour, pantoprazole 40mg/ jour, ésoméprazole 40mg/jour et lansoprazole 30mg/jour.

Médicaments sélectionnés

Efficacité
En absence d’Helicobacter pylori, un traitement par un IPP est recommandé pour tout ulcère peptique.

  • En cas d’ulcère duodénal, un traitement de 4 semaines avec 20 mg d’oméprazole par jour suffit pour obtenir quasiment 100% de guérison$​​​​​​.
  • Seuls 70 à 90% des ulcères gastriques guérissent avec 4 semaines de traitement$​​​​​​, pourcentage qui augmente substantiellement en prolongeant l’IPP pendant 2 semaines supplémentaires.

Sélection
Aucun inhibiteur de la pompe à protons n’ayant montré d’efficacité supérieure à celle des autres, l’oméprazole est le premier choix pour des raisons économiques (le moins cher après comparaison de doses équivalentes) et de plus grande expérience$​​​​​​. 
Les doses classiques pour le traitement d'un ulcère peptique sont : oméprazole 20mg/jour, pantoprazole 40mg/ jour, ésoméprazole 40mg/jour et lansoprazole 30mg/jour.

Médicaments sélectionnés

  • Il y a des preuves qu’un traitement d’éradication d’H. pylori est efficace en cas d’ulcère peptique associé à l’H. pylori par rapport à un traitement cicatrisant uniquement$​​​.
  • L’éradication d'Helicobacter pylori comportera généralement une trithérapie : association durant une semaine d’amoxicilline (2 fois 1 g par jour), de clarithromycine (2 fois 500 mg par jour) et d’un IPP (oméprazole) à la dose de référence$​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Il n’existe pas de preuve franche de l’utilité de donner les IPP à double dose pendant l’éradication$​​​​​​​​​​​​​​​​​​, mais le guide de pratique de NICE (comme tous les autres) parle d’un inhibiteur de la pompe à protons à ‘full dose’, ce qui équivaut à 2 fois 20 mg/jour d’oméprazole, 2 fois 40 mg/jour de pantoprazole ou 2 fois 30 mg/jour de lansoprazole$​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • En général, on recommande un traitement de 7 jours, mais certains arguments plaident pour une prolongation de ce traitement jusque 10 ou 15 jours, pour augmenter la probabilité de l'éradication$​​​​​​​​​​​​​​​​​. Nous ne soutenons pas ces arguments et recommandons un traitement de 7 jours​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Le métronidazole (2 fois 500 mg par jour) est une alternative en cas d’allergie à l’amoxicilline$​​​​​​​​​​​.
  • D'autres schémas d'éradication (d'une durée différente, associant d’autres antibiotiques ou un nombre plus élevé, traitement séquentiel ou non, ou avec ajout de bismuth ou d'un probiotique) sont également efficaces$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​ mais le schéma proposé ci-dessus bénéficie d’une expérience plus longue et plus étoffée$​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Si une deuxième cure d’éradication devrait être nécessaire, on peut regarder les schémas de traitement alternatifs évalués$​​​. Une résistance croissante à la clarithromycine et au métronidazole aurait été identifiée$​​​​​​.​​​​​​​​​​​​ Il existe un lien entre cette résistance croissante et l’étendue de l’utilisation des antibiotiques en général$​. Il importe de connaître la résistance (surtout à la clarithromycine) afin de pouvoir instaurer un traitement correct. En Belgique, la résistance actuelle à la clarithromycine et au métronidazole n'est cependant pas connue. Les derniers chiffres datent de 2010 : selon les experts, elle se situe entre 11 et 18 % pour la clarithromycine$​​​​​​​​​​​​​​​​​​ et même à plus de 30 % pour le  métronidazole$​​​​​​​​​​​​​​​​.Une quadrithérapie concomitante de courte durée (c'est-à-dire 5 jours d'IPP + amoxicilline 2 x 1 g/jour + clarithromycine 2 x 500 mg/jour + métronidazole 2 x 500 mg/jour) semble être un traitement alternatif possible$​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​.

Médicaments sélectionnés

Lors de l'apparition d'un ulcère déclenché par la prise d'AINS, les AINS sont si possible interrompus et un traitement par IPP instauré pour 1 mois.

Médicaments sélectionnés

Efficacité
Des IPP (ou des antihistaminiques H2) sont généralement utilisés dans le traitement d’ulcères provoqués par les AINS.

  • Une étude a montré que chez les patients qui, pour une raison importante, ne pouvaient arrêter le traitement par AINS, une guérison plus rapide est obtenue avec un IPP (ésoméprazole) qu’avec un antihistaminique H2 (ranitidine), mais après 8 semaines, aucune différence significative entre les deux médicaments ne peut être montrée$​​​​​​​​.
  • Les IPP sont considérés comme les médicaments les plus efficaces pour réduire le risque d'hémorragie gastro-intestinale lors de l'utilisation d’AINS$​​​​​​​​.
  • Il n'y a par ailleurs aucune preuve que lorsqu'un AINS est considéré comme indispensable, il est justifié d’ajouter un IPP ou un autre traitement antiulcéreux chez des personnes sans risque élevé d'effets indésirables digestifs graves$​​​​​​​​. Un âge supérieur à 65 ans constitue un facteur de risque.
  • Des ulcères peptiques peuvent survenir, même avec de faibles doses d'acide acétylsalicylique. Si cet antiagrégant plaquettaire doit malgré tout être utilisé, il est recommandé de lui associer un traitement protecteur gastrique avec un IPP$​​​​​​​​.

Sélection

  • Aucun inhibiteur de la pompe à protons n’ayant montré d’efficacité supérieure à celle des autres, l’oméprazole est le premier choix pour des raisons économiques (le moins cher après comparaison de doses équivalentes) et de plus grande expérience$​​​​​​​​.
  • Tous les antihistaminiques H2 disponibles sur le marché belge ont prouvé leur efficacité. Le choix se porte sur la ranitidine en raison de l’expérience acquise, du faible risque d’interaction médicamenteuse et de son prix compétitif.

Médicaments sélectionnés

A prendre en considération

Efficacité

  • Chez les patients avec des antécédents d'hémorragies sur AINS, les COXIB (inhibiteurs sélectifs de la cyclo-oxygénase 2) seuls semblent équivalents à l’association AINS classiques + IPP. Cependant, le taux de récidive hémorragique reste relativement élevé avec les deux choix$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. L’association d’un IPP et d’un AINS non sélectif diminuerait le risque de survenue de dyspepsie par rapport à l’utilisation d’un COXIB$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Une synthèse de la littérature$​​​​​​conclut :
    • à une absence de preuve d’un intérêt des antiH2 versus placebo en termes de prévention des complications gastrointestinales en cas d’utilisation d’AINS
    • à une absence de preuve d’un intérêt des IPP versus placebo en termes de prévention des complications gastrointestinales en cas d’utilisation d’AINS, avec une efficacité cependant supérieure des IPPs à celle des antiH2 pour ce critère. Il n'y a cepandant pas de comparaison avec le misoprostol (qui est prouvé plus efficace qu’un placebo pour réduire les complications gastrointestinales et les ulcères symptomatiques mais au prix de fréquents effets indésirables, donc avec une balance bénéfice/risque incertaine).

Sécurité;
Une utilisation prolongée d'IPP comporte des inconvénients. La prudence est donc de mise quant à leur utilisation, tant pour la dose que pour la durée.

  • L'utilisation prolongée des IPP est mise en rapport avec un risque accru de fractures ostéoporotiques. Les données à ce sujet sont contradictoires$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, mais il existe malgré tout plus d'arguments en faveur d'un risque accru. Ainsi, l'utilisation prolongée d'IPP peut un peu augmenter le risque de fractures de hanche chez des femmes ménopausées$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, tout comme le risque de fractures en général$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • En outre, tout comme lors d'une (sur)utilisation d'antibiotiques, l'emploi des IPP est mis en corrélation avec des infections par Clostridium difficile$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Chez des personnes âgées et fragilisées en particulier, l'emploi d'IPP comporterait un risque accru de pneumonie (par streptocoques). Les données à ce sujet ne sont cependant pas univoques$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • L'emploi prolongé d'IPP pourrait provoquer une hypomagnésémie symptomatique, sévère, ce qui est un fait important pour des personnes prenant simultanément de la digoxine et/ou des diurétiques$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • La prise prolongée (2 ans ou plus) d'antiacides (tant les IPP que les antihistaminiques H2) pourrait déclencher une carence en vitamine B12$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Par ailleurs, il faut prendre en compte la survenue possible d'une néphropathie chronique$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, susceptible d'aboutir à une néphropathie terminale$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Un risque accru de néphrite interstitielle aiguë a été observé chez des personnes âgées (dans les 4 premiers mois de la prise)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Il n'est pas prouvé que l'emploi prolongé d'IPP puisse déclencher ou accélérer une gastrite atrophique ou une métaplasie intestinale$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Recommandations

  • Le consensus de l’INAMI$​​​​​concluait qu’il est indiqué de prescrire un IPP en association avec un AINS non spécifique chez un patient à risque modéré, c’est-à-dire présentant un facteur de risque parmi les suivants ou un grand âge et certainement en cas de 2 facteurs parmi les suivants :
    • âge : dès 55-60 ans
    • antécédent d’ulcère ou de complication d’ulcère
    • comorbidité sérieuse (essentiellement cardiovasculaire)
    • présence d’Helicobacter pylori dans l’estomac
    • utilisation concomitante de : anticoagulant oral, corticostéroïde, aspirine, ISRS.
  • Le NHG standaard (Maagklachten M36) recommande de prescrire de l’oméprazole (1 x 20 mg (mais du pantoprazole 1 x 40 mg en cas d’association avec du clopidogrel) en association avec les AINS non sélectifs tels que le diclofénac, l’ibuprofène et le naproxène en cas de :
    • antécédent d’ulcère et de complication gastrique, quel que soit l’âge
    • âge d’au moins 70 ans
    • présence d’au moins 2 éléments parmi les suivants :
      • âge de 60 à 70 ans
      • arthrite rhumatoïde fort invalidante, insuffisance cardiaque ou diabète
      • haute dose d’un AINS non sélectif
      • usage concomitant d’un antagoniste de la vitamine K, de clopidogrel, de prasugrel, de ticagrélor, d’aspirine (comme antiagrégant plaquettaire), d’un glucocorticoïde systémique, d’un ISRS, de venlafaxine, de duloxétine, de trazodone ou de spironolactone.
  • NICE$​​​​​​​​​​​​​​​​​​ recommande d'ajouter un IPP à toute prise d'AINS (sélectif ou non!) en cas d'arthrose, d'arthrite rhumatoïde, chez les personnes âgées de plus de 45 ans prenant un AINS pour des lombalgies. Les arguments avancés par NICE sont d'ordre pharmaco-économique dans un contexte d'IPP à bas prix.

Conclusion

  • L’association systématique d’un inhibiteur de la pompe à protons à un AINS (sélectif ou non) pour des personnes âgées qui doivent prendre un AINS est une option défendue sur base d’évaluations pharmaco-économiques$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Nous n'avons pas de preuves (absence de RCTs) que l'ajout d'un IPP prévienne les complications gastrointestinales des ulcères (perforations, hémorragies)​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Dans tous les cas, il convient d’utiliser la dose minimale efficace de l’AINS et de limiter la durée de ce traitement.
  • L’ association d'oméprazole à un AINS est à prendre en considération en cas d'utilisation chez des personnes âgées.

Médicaments sélectionnés