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Formulaire de soins aux Personnes Agées

Traitement empirique du RGO

Littérature consultée à la date du : 31/03/2017

Traitement

Sélectionné

En cas de RGO, comme pour les autres formes de dyspepsie, une œsophago-gastro-duodénoscopie est recommandée chez toute personne âgée de plus de 50 ans, et particulièrement en cas d’apparition récente, ou en présence de signes d’alerte$​​​​​$​​​​​$​​​​​. La plupart des patients (70%) présentant un RGO ne présente pas d’anomalie endoscopique$​​​​​.

Efficacité
Les antihistaminiques H2 sont plus efficaces qu’un placebo ou que les gastroprocinétiques$​​​. A court terme, leur efficacité est comparable à celle des inhibiteurs de la pompe à protons, du moins en ce qui concerne leur effet sur le pyrosis$​​​$​​​. A long terme, leur efficacité semble toutefois diminuer et les inhibiteurs de la pompe à protons semblent plus efficaces. Un traitement à long terme n’est cependant pas toujours nécessaire.

Sélection
Tous les antihistaminiques H2 disponibles sur le marché belge ont prouvé leur efficacité. Le choix se porte sur la ranitidine en raison de l’expérience acquise, du faible risque d’interaction médicamenteuse et de son prix compétitif.

Médicaments sélectionnés

Efficacité
Plusieurs études ont montré que les inhibiteurs de la pompe à protons sont plus efficaces que les antihistaminiques H2 dans les formes modérées ou sévères du RGO$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​.

  • Une fois les symptômes amendés, la posologie peut être diminuée parfois jusqu’à l’arrêt $​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • L’arrêt d’un traitement par IPP peut générer un rebond de reflux acide. Ce phénomène peut encourager l’utilisation continue, alors que l’indication initiale n'est plus présente$​​​​​​​​​​​​​​​​. L'impact clinique d'un rebond du reflux acide n'est pas clair$​​​​​​.Ce rebond de reflux disparaît souvent spontanément en quelques jours$​​​​​​​​​​​​​​​​. Les IPP font partie des médicaments que l’on arrête le plus souvent après un bilan médicamenteux$​​​​​​​​​​​​​​​​. La meilleure façon d'arrêter le traitement est sa réduction progressive$​​​​​​.
  • Une prise 'à la demande', avec adaptation de la dose en fonction des symptômes, est également possible chez les personnes âgées. Cette attitude est également admise en cas de RGO sans anomalie endoscopique$​​​​​​​​​​​​​​​​, la démarche étant purement symptomatique$​​​​​​​​​​​​​​​​.

Sécurité
Des effets indésirables éventuels sont liés à l'emploi prolongé d'IPP$​​​​​​​​​​​​​​​​. Leur prix réduit a sans aucun doute favorisé leur utilisation. La prudence est de mise, tant pour la durée que pour la dose.

  • L'emploi prolongé des IPP est mis en corrélation avec un risque accru de fractures ostéoporotiques mais les données à ce sujet sont contradictoires$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​ bien qu'il y ait plus d'arguments en faveur d'un risque accru. L'emploi prolongé d'IPP pourrait augmenter quelque peu le risque de fracture de la hanche chez les femmes après la ménopause$​​​​​​​​​​​​​​​​, tout comme le risque de fractures en général$​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • L'emploi d'IPP est mis en rapport avec des infections par Clostridium difficile$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​. 
  • Chez des personnes âgées et fragilisées en particulier, l'emploi d'IPP pourrait comporter un risque accru de pneumonie (à streptocoques) mais les données à ce sujet ne sont pas univoques$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • L'emploi prolongé d'IPP pourrait également provoquer une hypomagnésémie symptomatique sévère, une donnée importante pour des personnes qui prennent concomitamment de la digoxine et/ou des diurétiques$​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • L'utilisation prolongée (pendant 2 ans ou plus) d'antiacides (tant des IPP que des antihistaminiques H2) pourrait entraîner une carence en vitamine B12$​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Par ailleurs, on met en garde contre la survenue possible d'une néphropathie chronique$​​​​​​​, susceptible d'aboutir à une néphropathie terminale$​​​​​​​. Un risque accru de néphrite interstitielle aiguë a été observé chez des personnes âgées (dans les 4 premiers mois de la prise)$​​​​​​​.
  • Il n'est pas prouvé que l'emploi prolongé d'IPP puisse déclencher ou accélérer une gastrite atrophique ou une métaplasie intestinale$​​​​​​​.

Interactions

  • Il n’y a pas de preuves que l'interaction théoriquement possible entre les IPP et le clopidogrel, pouvant diminuer l’efficacité de ce dernier avec élévation du risque cardiovasculaire, ait des conséquences cliniquement significativest$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​. Par mesure de prudence, il est recommandé de respecter un intervalle d'environ 12 heures entre la prise d'un IPP et celle de clopidogrel$​​​​​​​​​​​​​​​​ mais les preuves font défaut$​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • L'oméprazole, l’ésoméprazole et le lansoprazole sont des inhibiteurs du CYP2C19, avec une possibilité d'interactions avec des médicaments qui sont également des substrats de cette iso-enzyme du cytochrome P450$​​​​​​​​​​​​​​​​. L’impact clinique de ces interactions n’est pas clair.

Sélection

Rien ne prouve qu’un IPP soit plus efficace qu’un autre$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​. Nous disposons d’une très longue expérience avec l’oméprazole qui est l’IPP évalué dans la majorité des études$​​​​​​​​​​​​​​​​. C’est également le médicament IPP le moins cher et nous le sélectionnons. Les doses classiques pour le traitement d'une oesophagite sont : oméprazole 20 mg/jour, pantoprazole 40mg/ jour, ésoméprazole 40mg/jour et lansoprazole 30 mg/jour$$​.

Médicaments sélectionnés

A prendre en considération

Des mesures diététiques et des modifications de style de vie (position du corps, tabagisme, habitudes alimentaires, perte de poids) sont recommandées mais leur efficacité n’a pas été confirmée dans des études contrôlées$​​​$​​​.

Non sélectionné

Efficacité

  • Une efficacité des antiacides utilisés en automédication n’a été montrée que dans des études observationnelles.
  • Une étude à court terme et non indépendante montre la non-infériorité de l'association d'acide alginique et d'hydrogénocarbonate de sodium par rapport à l'oméprazole pour le traitement symptomatique des plaintes modérées de reflux gastro-œsophagien$​​​​​.

Sécurité

  • Dans une population plus âgée, il faut prendre en considération les risques de constipation (mais aussi de diarrhée) et d’interactions médicamenteuses, principalement une diminution de l’absorption d’autres médicaments pris simultanément.

Recommandations

  • Selon le NHG, ils peuvent être utilisés dans les formes légères de RGO$​​​​​, recommandation que ne partage pas Clinical Evidence​​​$​​.
  • La Revue Prescrire indique que malgré l’absence de preuve d’efficacité des alginates (en particulier), ces produits ont peu d’effets secondaires et si un patient signale des effets bénéfiques, il n’y a aucune raison de déconseiller leur utilisation$.

Sélection
Les antiacides doivent être administrés plusieurs fois par jour, ce qui n’en améliore pas la facilité d'emploi. Aucun antiacide n’est sélectionné.

Nous ne disposons pas de données solides concernant la métoclopramide et la dompéridone dans le traitement du reflux. Nous ne sélectionnons donc pas de gastroprocinétique dans cette indication$​​$​​.