• Une anamnèse médicamenteuse du patient approfondie est la meilleure approche clinique. Chez les personnes âgées, la consommation médicamenteuse constitue un facteur causal important, pour des médicaments pris chroniquement comme pris à court terme$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Il est préconisé d'arrêter, d'interrompre ou de diminuer la dose de tout traitement médicamenteux susceptible de provoquer une dyspepsie.
• Les principaux médicaments incriminés dans une population de personnes âgées sont : tous les anti-inflammatoires, stéroïdiens ou non (y compris l’acide acétylsalicylique, même aux doses dites cardio-protectrices, c'est-à-dire faibles), les ß-bloquants, la digoxine, les antagonistes calciques, la théophylline, certains antibiotiques, le fer et les bisphosphonates$​​​.

• L’utilité de l’application des mesures hygiéno-diététiques (sevrage d’alcool et de tabac, consommation modérée de café) n’est pas montrée$​​​​​​​​​​​​​.
• La prise en charge se limitera souvent à rassurer le patient$​​​​​​​​​.

Efficacité

• En présence de symptômes de reflux peu sévères, l'administration d'antiacides par intermittence suffit souvent.  En présence de symptômes plus importants, on peut opter pour la méthode step-up (antiacides; ensuite, si pas d’amélioration, un IPP d’abord à demi-dose, puis à dose complète), (Répertoire CBIP 3.1).  Le guide de pratique clinique NHG-Standaard préconise l’usage des antiacides parce qu’ils soulagent souvent les symptômes, particulièrement en cas de régurgitation acide$​​​​​​​​​​​​​​. Une synthèse Cochrane conclut cependant à l’absence d’efficacité supérieure de antiacides (et du sucralfate) versus placebo en cas de dyspepsie fonctionnelle $​​​​​​​​​​​​​​.
• L'intérêt des associations d'antiacides n'est pas prouvé.  L’association d’antiacides et d’acide alginique n’est pas plus efficace qu’un antiacide seul$​​​​​​​​​​​​​​.

Sécurité

• Les effets indésirables dépendent de la dose et de leur composition : diarrhées (surtout avec les sels de magnésium) ; constipations (surtout avec les sels d'aluminium); apports excessifs de calcium ou de sodium.
• Dans une population plus âgée, il faut prendre en considération les risques d’interactions médicamenteuses, principalement une diminution de l’absorption d’autres médicaments pris simultanément.
• L’apport de sodium lors de l’utilisation d’hydrogénocarbonate de sodium peut poser des problèmes chez les patients devant suivre un régime pauvre en sel strict donc à éviter.
• Une utilisation prolongée est de toute façon déconseillée.
• Pour la plupart des antiacides, l’insuffisance rénale sévère est mentionnée dans la rubrique “Contre-indications” du RCP.

Conclusion

En excluant l’hydrogénocarbonate de sodium et les associations, on répertorie :

• Magaldrate (Gastricalm en compr à croquer et Riopan en susp) et Carbonate de calcium + carbonate de magnésium (Rennie) sont très proches concernant les interactions et les effets secondaires.
• Carbonate de calcium + carbonate de magnésium est beaucoup moins cher et est donc sélectionné.

• calcium carbonate + magnésium carbonate

Efficacité
Les IPP sont plus efficaces qu'un placebo dans la dyspepsie fonctionnelle. C'est surtout le cas lors de plaintes où le pyrosis prédomine$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
Les IPP ne sont pas enregistrés pour cette indication en Belgique.

• Une fois les symptômes amendés, la posologie peut être diminuée parfois jusqu’à l’arrêt$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• L’arrêt d’un traitement par IPP peut générer un rebond de reflux acide. Ce phénomène peut encourager l’utilisation continue, alors que l’indication initiale n'est plus présente$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. L'impact clinique d'un rebond du reflux acide n'est pas clair$​​​​​​​​. Ce rebond de reflux disparaît souvent spontanément en quelques jours$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Les IPP font partie des médicaments que l’on arrête le plus souvent après un bilan médicamenteux$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. La meilleure façon d'arrêter le traitement est sa réduction progressive$​​​​​​​​​​.
• Une prise 'à la demande', avec adaptation de la dose en fonction des symptômes, est également possible chez les personnes âgées. Cette attitude est également admise en cas d'une dyspepsie$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, la démarche étant purement symptomatique$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Sécurité
Des effets indésirables éventuels sont liés à l'emploi prolongé d'IPP$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. La prudence est de mise, tant pour la durée que pour la dose.

• L'emploi prolongé des IPP est mis en corrélation avec un risque accru de fractures ostéoporotiques mais les données à ce sujet sont contradictoires$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ bien qu'il y ait plus d'arguments en faveur d'un risque accru. L'emploi prolongé d'IPP pourrait augmenter quelque peu le risque de fracture de la hanche chez les femmes après la ménopause$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, tout comme le risque de fractures en général. Une méta-analyse confirme ce risque augmenté (augmentation du risque relatif d’environ 30 %, même en cas de traitement de moins d’un an)$​​​.
• L’emploi d'IPP est mis en rapport avec des infections par Clostridium difficile$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. 
• Chez des personnes âgées et fragilisées en particulier, l'emploi d'IPP pourrait comporter un risque accru de pneumonie (à streptocoques) mais les données à ce sujet ne sont pas univoques$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• L'emploi prolongé d'IPP pourrait également provoquer une hypomagnésémie symptomatique sévère, donnée importante pour des personnes qui prennent concomitamment de la digoxine et/ou des diurétiques$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• L'utilisation prolongée (pendant 2 ans ou plus) d'antiacides (tant des IPP que des antihistaminiques H₂) pourrait exceptionnellement entraîner une carence en vitamine B12$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Par ailleurs, on met en garde contre la survenue possible d'une néphropathie chronique$​​​​​​​​​​​​​, susceptible d'aboutir à une néphropathie terminale$​​​​​​​​​​​​​. Un risque accru de néphrite interstitielle aiguë a été observé chez des personnes âgées (dans les 4 premiers mois de la prise)$​​​​​​​​​​​​​.
• Il n'est pas prouvé que l'emploi prolongé d'IPP puisse déclencher ou accélérer une gastrite atrophique ou une métaplasie intestinale$​​​​​​​​​​​​​.

Interactions

• Il n’est pas prouvé que l'interaction théoriquement possible entre les IPP et le clopidogrel, qui pourrait diminuer l’efficacité de ce dernier avec élévation du risque cardiovasculaire, ait des conséquences cliniquement significatives$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Par prudence, il est recommandé de respecter un intervalle d'environ 12 heures entre la prise d'un IPP et celle de clopidogrel$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ mais les preuves font défaut$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• L'oméprazole, l’ésoméprazole et le lansoprazole sont des inhibiteurs du CYP2C19, avec possibilité d'interactions avec des médicaments qui sont également des substrats de cette iso-enzyme du cytochrome P450$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. L’impact clinique de ces interactions n’est pas clair.

Conclusion

• Les IPP sont plus efficaces qu’un placebo en cas de dyspepsie fonctionnelle. Ils ne sont pas enregistrés pour cette indication et dès lors pas remboursables pour cette indication.

• pantoprazole

•  On observe un manque d’études chez les personnes âgées. De plus, celles-ci sont plus vulnérables aux effets secondaires et sont habituellement plus polymédiquées, et par conséquent, plus à risque d’interactions médicamenteuses.

• Les résultats d’une synthèse Cochrane suggèrent, sur base de données de qualité méthodologique plutôt faible, que les gastroprocinétiques sont efficaces dans cette affection$​​​​. Les preuves ne sont cependant pas convaincantes.
• L'Agence européenne des Médicaments a publié des mesures restrictives pour l'emploi de la dompéridone et de le métoclopramide. Aucun de ces deux médicaments ne peut être utilisé pour des affections chroniques telles que la dyspepsie$​​$​​​​.
• Aucun gastroprocinétique n’est sélectionné dans l’indication de la dyspepsie fonctionnelle.

Il y a une preuve limitée d’efficacité des antidépresseurs (tricycliques) et antipsychotiques dans la dyspepsie fonctionnelle$​​$​​.  Compte tenu des multiples effets indésirables connus de ces substances, nous ne recommandons pas leur utilisation dans cette indication.