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Formulaire de soins aux Personnes Agées

Dyspepsie

Littérature consultée à la date du : 31/03/2017

  • On entend généralement par dyspepsie une dyspepsie fonctionnelle.
  • Une origine médicamenteuse n'est pas rare chez les personnes âgées. L'arrêt de la médication causale est dès lors le premier traitement non-médicamenteux.
  • Les inhibiteurs de la sécrétion acide gastrique (antihistaminiques H2 et IPP) ont une efficacité démontrée et peuvent être pris en considération. La prudence est de mise lors de l'instauration d'un traitement symptomatique (éventuellement de longue durée) pour des plaintes non graves. Les IPP ne sont pas enregistrés pour le traitement de la dyspepsie.

Traitement

Sélectionné

  • Une anamnèse médicamenteuse du patient approfondie est la meilleure approche clinique. Chez les personnes âgées, la consommation médicamenteuse constitue un facteur causal important, pour des médicaments pris chroniquement comme pris à court terme$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Il est préconisé d'arrêter, d'interrompre ou de diminuer la dose de tout traitement médicamenteux susceptible de provoquer une dyspepsie.
  • Les principaux médicaments incriminés dans une population de personnes âgées sont : tous les anti-inflammatoires, stéroïdiens ou non (y compris l’acide acétylsalicylique, même aux doses dites cardio-protectrices, c'est-à-dire faibles), les ß-bloquants, la digoxine, les antagonistes calciques, la théophylline, certains antibiotiques, le fer et les bisphosphonates$​​​.

La plupart des publications concernant la dyspepsie recommandent, sur base d’opinions d’experts, une gastroscopie chez toutes les personnes âgées d’au moins 50 ans présentant des plaintes dyspeptiques persistantes de survenue récente ou chez toute personne présentant un symptôme d’alerte$​​​​​$​​​​​$​​​​​. Des symptômes d'alerte de malignité sont : une perte de poids (>10% du poids corporel), une dysphagie, des vomissements persistants, des antécédents d’ulcère peptique, une hémorragie digestive (hématémèse et melaena) et une anémie$​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. L'apparition de novo de plaintes dyspeptiques chez une personne de plus de 55 ans est un symptôme d'alerte en soi$​​​​​​​​​​​​​. Une synthèse de la littérature indique que ces symptômes d’alerte n’ont qu’une valeur prédictive faible de malignité gastro-intestinale$​​​​​​​​​​​​​. La décision de pratiquer une endoscopie doit être prise en fonction de la qualité et de l'espérance de vie.

A prendre en considération

  • L’utilité de l’application des mesures hygiéno-diététiques (sevrage d’alcool et de tabac, consommation modérée de café) n’est pas montrée$​​​​​​​​​​​​.
  • La psychothérapie (thérapie cognitive, hypnothérapie, sophrologie,...) semble avoir un effet favorable sur les plaintes$​. Si des troubles psychiques sont à l’origine d’une dyspepsie fonctionnelle, on peut considérer la psychothérapie comme un traitement étiologique$​.
  • La prise en charge se limitera souvent à rassurer le patient$​​​​​​​​.

Les antihistaminiques H2 sont plus efficaces qu'un placebo dans la dyspepsie fonctionnelle. C'est surtout le cas en présence de reflux$​​​​​​​​​. Un essai montre une efficacité supérieure de l’oméprazole par rapport à celle de la ranitidine durant les 4 premières semaines de traitement, mais plus aucune différence après 6 mois de traitement$​​​​​​​​​. Les antihistaminiques H2 ne sont pas enregistrés en Belgique dans cette indication.

L’efficacité de la ranitidine est prouvée et elle présente peu d’interactions médicamenteuses$​​​​​​​​​.

Arrêter un antihistaminique H2 peut provoquer un rebond de reflux acide$.

Médicaments sélectionnés

Efficacité
Les IPP sont plus efficaces qu'un placebo dans la dyspepsie fonctionnelle. C'est surtout le cas lors de plaintes où le pyrosis prédomine$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
Les IPP ne sont pas enregistrés pour cette indication en Belgique.

  • Une fois les symptômes amendés, la posologie peut être diminuée parfois jusqu’à l’arrêt$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • L’arrêt d’un traitement par IPP peut générer un rebond de reflux acide. Ce phénomène peut encourager l’utilisation continue, alors que l’indication initiale n'est plus présente$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. L'impact clinique d'un rebond du reflux acide n'est pas clair$​​​​​. Ce rebond de reflux disparaît souvent spontanément en quelques jours$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Les IPP font partie des médicaments que l’on arrête le plus souvent après un bilan médicamenteux$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. La meilleure façon d'arrêter le traitement est sa réduction progressive$​​​​​​​.
  • Une prise 'à la demande', avec adaptation de la dose en fonction des symptômes, est également possible chez les personnes âgées. Cette attitude est également admise en cas d'une dyspepsie$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, la démarche étant purement symptomatique$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Sécurité
Des effets indésirables éventuels sont liés à l'emploi prolongé d'IPP$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. La prudence est de mise, tant pour la durée que pour la dose.

  • L'emploi prolongé des IPP est mis en corrélation avec un risque accru de fractures ostéoporotiques mais les données à ce sujet sont contradictoires$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ bien qu'il y ait plus d'arguments en faveur d'un risque accru. L'emploi prolongé d'IPP pourrait augmenter quelque peu le risque de fracture de la hanche chez les femmes après la ménopause$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, tout comme le risque de fractures en général. Une méta-analyse confirme ce risque augmenté (augmentation du risque relatif d’environ 30 %, même en cas de traitement de moins d’un an)$.
  • L’emploi d'IPP est mis en rapport avec des infections par Clostridium difficile$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. 
  • Chez des personnes âgées et fragilisées en particulier, l'emploi d'IPP pourrait comporter un risque accru de pneumonie (à streptocoques) mais les données à ce sujet ne sont pas univoques$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • L'emploi prolongé d'IPP pourrait également provoquer une hypomagnésémie symptomatique sévère, donnée importante pour des personnes qui prennent concomitamment de la digoxine et/ou des diurétiques$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • L'utilisation prolongée (pendant 2 ans ou plus) d'antiacides (tant des IPP que des antihistaminiques H2) pourrait exceptionnellement entraîner une carence en vitamine B12$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Par ailleurs, on met en garde contre la survenue possible d'une néphropathie chronique$​​​​​​​​​​, susceptible d'aboutir à une néphropathie terminale$​​​​​​​​​​. Un risque accru de néphrite interstitielle aiguë a été observé chez des personnes âgées (dans les 4 premiers mois de la prise)$​​​​​​​​​​.
  • Il n'est pas prouvé que l'emploi prolongé d'IPP puisse déclencher ou accélérer une gastrite atrophique ou une métaplasie intestinale$​​​​​​​​​​.

Interactions

  • Il n’est pas prouvé que l'interaction théoriquement possible entre les IPP et le clopidogrel, qui pourrait diminuer l’efficacité de ce dernier avec élévation du risque cardiovasculaire, ait des conséquences cliniquement significatives$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Par prudence, il est recommandé de respecter un intervalle d'environ 12 heures entre la prise d'un IPP et celle de clopidogrel$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ mais les preuves font défaut$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • L'oméprazole, l’ésoméprazole et le lansoprazole sont des inhibiteurs du CYP2C19, avec possibilité d'interactions avec des médicaments qui sont également des substrats de cette iso-enzyme du cytochrome P450$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. L’impact clinique de ces interactions n’est pas clair.

Conclusion
Les IPP sont plus efficaces qu’un placebo en cas de dyspepsie fonctionnelle. Ils ne sont pas enregistrés pour cette indication et dès lors pas remboursables pour cette indication. Au sein des IPP, nous disposons de la plus vaste expérience avec l'oméprazole. Nous préférons également l'oméprazole pour des raisons économiques. L’oméprazole est le médicament le mieux évalué. L’oméprazole est également à envisager pour son moindre coût. Une dose d'oméprazole de 10 mg est équivalente à 20 mg de pantoprazole, 20 mg d'ésoméprazole et 15 mg de lansoprazole$​​$​​.

Médicaments sélectionnés

  • Le guide de pratique clinique NHG-Standaard préconise l’usage des antiacides parce qu’ils soulagent souvent les symptômes, particulièrement en cas de régurgitation acide$​​. Une synthèse Cochrane conclut cependant à l’absence d’efficacité supérieure des antiacides (et du sucralfate) versus placebo en cas de dyspepsie fonctionnelle $​​.
  • Une utilisation prolongée est de toute façon déconseillée.
  • L’association d’antiacides et d’acide alginique n’est pas plus efficace qu’un antiacide seul$​​.

  • La prévalence de l'Helicobacter pylori est plus élevée chez les personnes souffrant de troubles gastriques que dans la population générale$​​​​​​​​​​​​​​​​. Dans la population occidentale en général, il y a une diminution de la prévalence de H. pylori$.
  • Des études observationnelles nous apprennent que 5 % des cas de dyspepsie peuvent être mis en rapport avec la présence de H. pylori$​​​​​​​​​. Il n’y a pas d’arguments convaincants pour recommander le dépistage systématique (et l’éventuelle éradication) d'H. pylori chez l’ensemble des patients qui souffrent d’une dyspepsie fonctionnelle$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​, sauf en cas de symptômes récidivants malgré un traitement symptomatique$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​. Même dans ce cas, le bénéfice est plutôt modeste$​​​​​​​​​​​​​​​​.
    • Les auteurs de l’étude HEROES mentionnent un bénéfice symptomatique statistiquement significatif de l'éradication de l’H. pylori par rapport à la non-éradication, dans une population relativement jeune$​​​​​​​​​​​​​​​​.
    • Des experts réunis lors du Kyoto Global Consensus Meeting proposent de considérer la dyspepsie associée à H. pylori comme une entité à part entière$​​​​​​​​​.
  • La rédaction de ce Formulaire ne recommande pas le dépistage et l'éradication d'H. pylori dans cette indication.

Conclusion

En l’absence de données pour notre population et l’effet assez limité d’un traitement potentiellement lourd, la rédaction de ce Formulaire ne recommande pas le dépistage et l'éradication d'H. pylori dans cette indication. 

A éviter

  • Les résultats d’une synthèse Cochrane suggèrent, sur base de données de qualité méthodologique plutôt faible, que les gastroprocinétiques sont efficaces dans cette affection$​​​. Les preuves ne sont cependant pas convaincantes.
  • L'Agence européenne des Médicaments a publié des mesures restrictives pour l'emploi de la dompéridone et de la métoclopramide. Aucun de ces deux médicaments ne peut être utilisé pour des affections chroniques telles que la dyspepsie$$​​​.
  • Aucun gastroprocinétique n’est sélectionné dans l’indication de la dyspepsie fonctionnelle.

Il y a une preuve limitée d’efficacité des antidépresseurs (tricycliques) et antipsychotiques dans la dyspepsie fonctionnelle$​​$​​.  Compte tenu des multiples effets indésirables connus de ces substances, nous ne recommandons pas leur utilisation dans cette indication.