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Formulaire de soins aux Personnes Agées

Dyspepsie

Littérature consultée à la date du : 28/09/2020

  • On entend généralement par dyspepsie une dyspepsie fonctionnelle.
  • Une origine médicamenteuse n'est pas rare chez les personnes âgées. L'arrêt de la médication causale est dès lors le premier traitement non-médicamenteux.
  • Dans le dyspepsie fonctionelle avec reflux, les IPP ont une efficacité démontrée et peuvent être pris en considération si les antiacides ne suffisent pas. La prudence est de mise lors de l'instauration d'un traitement symptomatique (éventuellement de longue durée) pour des plaintes non graves. Les IPP ne sont pas enregistrés pour le traitement de la dyspepsie.

Traitement

Sélectionné

  • Une anamnèse médicamenteuse du patient approfondie est la meilleure approche clinique. Chez les personnes âgées, la consommation médicamenteuse constitue un facteur causal important, pour des médicaments pris chroniquement comme pris à court terme$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Il est préconisé d'arrêter, d'interrompre ou de diminuer la dose de tout traitement médicamenteux susceptible de provoquer une dyspepsie.
  • Les principaux médicaments incriminés dans une population de personnes âgées sont : tous les anti-inflammatoires, stéroïdiens ou non (y compris l’acide acétylsalicylique, même aux doses dites cardio-protectrices, c'est-à-dire faibles), les ß-bloquants, la digoxine, les antagonistes calciques, la théophylline, certains antibiotiques, le fer et les bisphosphonates$​​​.

  • L’utilité de l’application des mesures hygiéno-diététiques (sevrage d’alcool et de tabac, consommation modérée de café) n’est pas montrée$​​​​​​​​​​​​​.
  • La prise en charge se limitera souvent à rassurer le patient$​​​​​​​​​.

Efficacité

  • En présence de symptômes de reflux peu sévères, l'administration d'antiacides par intermittence suffit souvent.  En présence de symptômes plus importants, on peut opter pour la méthode step-up (antiacides; ensuite, si pas d’amélioration, un IPP d’abord à demi-dose, puis à dose complète), (Répertoire CBIP 3.1).  Le guide de pratique clinique NHG-Standaard préconise l’usage des antiacides parce qu’ils soulagent souvent les symptômes, particulièrement en cas de régurgitation acide$​​​​​​​​​​. Une synthèse Cochrane conclut cependant à l’absence d’efficacité supérieure de antiacides (et du sucralfate) versus placebo en cas de dyspepsie fonctionnelle $​​​​​​​​​​.
  • L'intérêt des associations d'antiacides n'est pas prouvé.  L’association d’antiacides et d’acide alginique n’est pas plus efficace qu’un antiacide seul$​​​​​​​​​​.

Sécurité

  • Les effets indésirables dépendent de la dose et de leur composition : diarrhées (surtout avec les sels de magnésium) ; constipations (surtout avec les sels d'aluminium); apports excessifs de calcium ou de sodium.
  • Dans une population plus âgée, il faut prendre en considération les risques d’interactions médicamenteuses, principalement une diminution de l’absorption d’autres médicaments pris simultanément.
  • L’apport de sodium lors de l’utilisation d’hydrogénocarbonate de sodium peut poser des problèmes chez les patients devant suivre un régime pauvre en sel strict donc à éviter.
  • Une utilisation prolongée est de toute façon déconseillée.
  • Pour la plupart des antiacides, l’insuffisance rénale sévère est mentionnée dans la rubrique “Contre-indications” du RCP.

Conclusion

En excluant l’hydrogénocarbonate de sodium et les associations, on répertorie :

  • Magaldrate (Gastricalm en compr à croquer et Riopan en susp) et Carbonate de calcium + carbonate de magnésium (Rennie) sont très proches concernant les interactions et les effets secondaires.
  • Carbonate de calcium + carbonate de magnésium est beaucoup moins cher et est donc sélectionné.

Efficacité
Les IPP sont plus efficaces qu'un placebo dans la dyspepsie fonctionnelle. C'est surtout le cas lors de plaintes où le pyrosis prédomine$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
Les IPP ne sont pas enregistrés pour cette indication en Belgique.

  • Une fois les symptômes amendés, la posologie peut être diminuée parfois jusqu’à l’arrêt$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • L’arrêt d’un traitement par IPP peut générer un rebond de reflux acide. Ce phénomène peut encourager l’utilisation continue, alors que l’indication initiale n'est plus présente$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. L'impact clinique d'un rebond du reflux acide n'est pas clair$​​​​​​​​. Ce rebond de reflux disparaît souvent spontanément en quelques jours$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Les IPP font partie des médicaments que l’on arrête le plus souvent après un bilan médicamenteux$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. La meilleure façon d'arrêter le traitement est sa réduction progressive$​​​​​​​​​​.
  • Une prise 'à la demande', avec adaptation de la dose en fonction des symptômes, est également possible chez les personnes âgées. Cette attitude est également admise en cas d'une dyspepsie$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, la démarche étant purement symptomatique$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Sécurité
Des effets indésirables éventuels sont liés à l'emploi prolongé d'IPP$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. La prudence est de mise, tant pour la durée que pour la dose.

  • L'emploi prolongé des IPP est mis en corrélation avec un risque accru de fractures ostéoporotiques mais les données à ce sujet sont contradictoires$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ bien qu'il y ait plus d'arguments en faveur d'un risque accru. L'emploi prolongé d'IPP pourrait augmenter quelque peu le risque de fracture de la hanche chez les femmes après la ménopause$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, tout comme le risque de fractures en général. Une méta-analyse confirme ce risque augmenté (augmentation du risque relatif d’environ 30 %, même en cas de traitement de moins d’un an)$​​​.
  • L’emploi d'IPP est mis en rapport avec des infections par Clostridium difficile$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. 
  • Chez des personnes âgées et fragilisées en particulier, l'emploi d'IPP pourrait comporter un risque accru de pneumonie (à streptocoques) mais les données à ce sujet ne sont pas univoques$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • L'emploi prolongé d'IPP pourrait également provoquer une hypomagnésémie symptomatique sévère, donnée importante pour des personnes qui prennent concomitamment de la digoxine et/ou des diurétiques$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • L'utilisation prolongée (pendant 2 ans ou plus) d'antiacides (tant des IPP que des antihistaminiques H2) pourrait exceptionnellement entraîner une carence en vitamine B12$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Par ailleurs, on met en garde contre la survenue possible d'une néphropathie chronique$​​​​​​​​​​​​​, susceptible d'aboutir à une néphropathie terminale$​​​​​​​​​​​​​. Un risque accru de néphrite interstitielle aiguë a été observé chez des personnes âgées (dans les 4 premiers mois de la prise)$​​​​​​​​​​​​​.
  • Il n'est pas prouvé que l'emploi prolongé d'IPP puisse déclencher ou accélérer une gastrite atrophique ou une métaplasie intestinale$​​​​​​​​​​​​​.

Interactions

  • Il n’est pas prouvé que l'interaction théoriquement possible entre les IPP et le clopidogrel, qui pourrait diminuer l’efficacité de ce dernier avec élévation du risque cardiovasculaire, ait des conséquences cliniquement significatives$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Par prudence, il est recommandé de respecter un intervalle d'environ 12 heures entre la prise d'un IPP et celle de clopidogrel$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ mais les preuves font défaut$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • L'oméprazole, l’ésoméprazole et le lansoprazole sont des inhibiteurs du CYP2C19, avec possibilité d'interactions avec des médicaments qui sont également des substrats de cette iso-enzyme du cytochrome P450$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. L’impact clinique de ces interactions n’est pas clair.

Conclusion

  • Les IPP sont plus efficaces qu’un placebo en cas de dyspepsie fonctionnelle. Ils ne sont pas enregistrés pour cette indication et dès lors pas remboursables pour cette indication.
  • Il n'y a probablement pas de différences d'efficacité entre les différents inhibiteurs de la pompe à protons (IPP).  Les IPP sont des substrats du CYP2C19. Le pantoprazole est cependant celui qui interfère le moins avec ce cytochrome. Par prudence, étant donné la vulnérabilité accrue des personnes âgées et le risque plus élevé de polymédication dans ce groupe, le pantoprazole est choisi. 

Posologie Répertoire CBIP 3.1.1.1:

  • symptômes de reflux
    • 20 mg p.j. en 1 prise pendant 2 à 4 (éventuellement 8) semaines

 

 

Médicaments sélectionnés

A éviter

  • Les résultats d’une synthèse Cochrane suggèrent, sur base de données de qualité méthodologique plutôt faible, que les gastroprocinétiques sont efficaces dans cette affection$​​​​. Les preuves ne sont cependant pas convaincantes.
  • L'Agence européenne des Médicaments a publié des mesures restrictives pour l'emploi de la dompéridone et de le métoclopramide. Aucun de ces deux médicaments ne peut être utilisé pour des affections chroniques telles que la dyspepsie$​​$​​​​.
  • Aucun gastroprocinétique n’est sélectionné dans l’indication de la dyspepsie fonctionnelle.

Il y a une preuve limitée d’efficacité des antidépresseurs (tricycliques) et antipsychotiques dans la dyspepsie fonctionnelle$​​$​​.  Compte tenu des multiples effets indésirables connus de ces substances, nous ne recommandons pas leur utilisation dans cette indication.