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Formulaire de soins aux Personnes Agées

Troubles vasomoteurs

Littérature consultée à la date du : 15/05/2017

  • Les risques associés à la substitution hormonale ne sont pas contrebalancés par des bénéfices cliniques.
  • En cas de plaintes vasomotrices avec un impact important sur la qualité de vie en en l'absence de contre-indications on peut envisager une thérapie de substitution de courte durée. La voie transdermique semble associée à un risque plus faible de thrombo-embolie veineuse ​​​​​​​et devrait être privilégiée chez les femmes particulièrement à risque.

Traitement

Sélectionné

Une RCT américaine (n = 141 ; âge moyen 56 ans, IMC moyen de 37 kg/m² ; durée de l'intervention 6 mois) a étudié l'effet de la perte de poids sur les troubles vasomoteurs. Les participantes étaient des femmes issues d'une autre RCT plus vaste, recherchant l'effet des interventions en matière de style de vie sur l'incontinence. Par tranche de 5 kilos, une perte de poids a conduit à un OR de 1,32 (IC95% de 1,08 à 1,61) pour la réduction de l'inconfort par bouffées de chaleur d’une catégorie dans une échelle psychométrique type Likert (par exemple d'inconfort modéré à inconfort faible)$​​​​.

Éducation$$

La durée et l'intensité des symptômes vasomoteurs sont variables d'une femme à l'autre. En général les plaintes commencent 2 ans avant les dernières règles, atteignent un pic environ 1 an après et diminuent par la suite. Parmi des patientes qui ont des plaintes importantes (≥ 6 jours/15), 

  • la durée médiane des plaintes est de 7,4 ans (dont 4,5 à partir des dernières règles)
  • les facteurs qui ont un impact négatif sur la durée des plaintes sont les suivants
    • plaintes qui ont débuté avant les dernières règles
    • le jeune âge au moment des dernières règles
    • le faible niveau d'éducation
    • le stress
    • l'anxiodépression
    • femmes d'ethnie afro-américaine

Mesures

  • Un exercice physique régulier et le port de vêtements adéquats (vêtements amples, plusieurs couches) peuvent réduire les plaintes. La consommation de facteurs déclenchants (caféine, alcool, tabac, plats épicés) est à éviter de préférence$​​​​​​​​​​​​.
  • Les preuves d’une efficacité de ces diverses mesures font défaut$​​​​​$​​​​​$​​​​.
  • Certaines techniques psychothérapeutiques dans le but de réduire le stress lié aux (et entretenant les) plaintes semblent prometteuses$​​​​$​​​​.​

A prendre en considération

Le traitement hormonal de substitution (THS) est administré sous forme d’un traitement combiné d’estrogènes et de progestatifs (E + P), ou d’une monothérapie par estrogènes (E) chez des patientes ayant subi une hystérectomie. L’attitude à l’égard du THS a fortement changé depuis la parution de quelques études importantes (WHI$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, HERS$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, Million Women Study$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​).

La voie transdermique semble associée à un risque plus faible de thrombo-embolie veineuse$​​​​​​​​​et devrait être privilégiée chez les femmes particulièrement à risque de TEV (par exemple BMI>30)$​​​​​​​​​. Cette voie est également associée à un risque plus faible d’AVC$​​​​​​​​​et de cholecystite$​​​​​​​​​. Une étude épidémiologique$​​​​​​​​​évoque également un risque moindre d’événements cardiovasculaires avec l’usage d’un traitement par estrogènes transdermique en comparaison à la voie orale.

Efficacité

  • Les études WHI et HERS examinent les estrogènes conjugués (équins) pris par voie orale (avec ou sans acétate de médroxyprogestérone). Les résultats de ces études ne sont pas applicables à d’autres estrogènes ou à d’autres voies d’administration. Selon les données de l'étude WHI, la qualité de vie ne semble pas s'améliorer$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • ​Dans la Million Women Study, une étude de cohorte, plusieurs formes de THS et diverses voies d’administration ont été évaluées, permettant ainsi une analyse comparative dans les limites des données issues d’études d’observation. Les estrogènes oraux ou transdermiques ont une efficacité comparable en cas de plaintes vasomotrices liées à la ménopause. Ils réduisent le nombre de bouffées de chaleur de 2,5 à 3 par jour$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Le progestatif seul est efficace en cas de troubles vasomoteurs, mais les fortes doses nécessaires à une amélioration des symptômes créent de nombreux effets indésirables, où les risques dépassent les bénéfices$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • L'étude WHI montre que tant le THS combiné (E + P) que les estrogènes seuls réduisent l'incidence de fractures ostéoporotiques pour les fractures de la hanche, des vertèbres ou autres$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • ​Chez les femmes ménopausées avec une fonction cognitive normale, le traitement hormonal de substitution ne protège pas du déclin de la fonction cognitive$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Une étude interventionnelle confirme que le THS donné à des femmes récemment ménopausées n’influence pas l’évolution des paramètres cognitifs par rapport au placebo (KEEPS-Cog study). Par contre, on note un bénéfice sur l’humeur$​​​​​​​​​​​​​.
  • D’une manière générale l’oestradiol n’améliore ni ne diminue les capacités cognitives, indépendamment du moment de son initiation : l'initiation d’oestradiol endéans les 6 premières années de la ménopause n’affecte pas la mémoire verbale, les fonctions exécutives ni la cognition globale par rapport à une initiation plus tardive (10 ans ou plus après le début de la ménopause)$​​​​​​​​​. 

Sécurité

Les estrogènes provoquent des effets indésirables potentiellement importants. Il y a une augmentation des risques absolus de :

  • Thromboembolie veineuse : Lors de l'administration d'un traitement combiné en continu, le risque de thromboembolie veineuse est surtout accru au cours de la première année. Cette augmentation revient à 4 cas supplémentaires de thromboembolie veineuse par 1000 femmes par an. Si le traitement hormonal est arrêté après 5 ans, le risque accru se normalise après maximum 2 ans.$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Le risque de TVP est plus important sous oestrogènes par voie orale en comparaison à la voie transdermique$​​​.​​​​​​​ $

  • $: Le risque de cancer du sein augmente progressivement lors de l'emploi d'un traitement hormonal de substitution. Après trois ans d'un traitement combiné séquentiel ou de monothérapie par estrogène, ce risque revient à environ 1 cas supplémentaire de cancer du sein par 1000 femmes par 3 ans. Après 3 ans d'administration de traitement combiné, ce risque revient à 4 cas supplémentaires de cancer du sein par 1000 femmes par 3 ans. Si le traitement hormonal est arrêté après 3 ans, le risque accru se normalise après environ 2 ans$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Une publication$​​​​​​​​​évoque le fait que l’importance de l’impact du traitement hormonal de substitution sur le risque de cancer du sein pourrait être sous-estimé du fait que dans la plupart des études épidémiologiques publiées sur le sujet, l’information sur l’usage (ou pas) d’un THS n’a été récoltée qu’en début de recrutement, et pas consignée (et suivie) tout au long de la durée de l’étude.

  • $: le risque d'infarctus aigu du myocarde ou de mort subite d'origine cardiaque est augmenté après un an de traitement combiné continu. Cette augmentation du risque revient à environ un cas supplémentaire d'infarctus du myocarde ou de mort subite d'origine cardiaque par 1000 femmes par an. Si le traitement hormonal est interrompu après plus de 5 ans, le risque accru se normalise après maximum 2 ans.$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

  • $: l'emploi d'un traitement combiné continu accroît progressivement le risque d'un AVC. Après 3 ans de traitement hormonal, l'augmentation du risque revient à environ 2 cas supplémentaires d'AVC pour 1000 femmes par 3 ans. Si le traitement hormonal est interrompu après plus de 5 ans, le risque accru se normalise après maximum 2 ans$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Une étude épidémiologique$​​​​​​​​​évoque un risque diminué d’AVC avec les estrogènes  transdermique en comparaison à la voie orale.

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  • Hyperplasie endométriale et cancer de l’endomètre : 

    • Un THS accroît le risque d’hyperplasie endométriale, affection favorisant l’émergence d’un cancer de l’endomètre. L’ajout d’un progestagène à l’estrogène réduit ce risque d’hyperplasie sans pour autant le supprimer complètement$​​​​​​.  L’association acétate de noretistérone ou acétate de medroxyprogestérone avec des estrogènes à faible dose en continu semble sûr. $

    • En ce qui concerne le risque de cancer de l’endomètre, le risque est accru avec le traitement aux estrogènes seuls, ainsi qu’avec la tibolone. L’usage combiné d’estrogènes avec des progestatifs, semble plus sûre. $

    • La recommandation du NICE$​​​​​​​​​rappelle qu’un saignement vaginal est commun au cours des 3 premiers mois du THS, mais devrait être investigué s’il survient au-delà de ces 3 premiers mois.
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Ces effets indésirables sont relativement rares mais potentiellement très sévères, alors que les médicaments sont proposés pour des troubles qui, bien que très ennuyeux, ne compromettent pas le pronostic vital$​​​​​​​​​​​​​​​​. Dans certaines situations où les plaintes sont intolérables, la décision de traiter les plaintes avec un THS peut être mis en balance avec ces risques connus. Le THS reste néanmoins inadéquat chez les femmes dont le risque cardiovasculaire, de TVP ou de certains types de cancers (sein, endomètre) est clairement accru$​​​​​​​​​.

Recommandations

  • Certaines publications ont évoqué une différence de risque selon que le THS est instauré tôt après le début de la ménopause et certaines prises de positions actuelles$​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​tendent à réinstaurer la confiance dans le THS, pendant une durée limitée, chez des femmes récemment ménopausées, qui présentent des plaintes modérées à sévères persistantes et pas de facteur de risque cardiovasculaire, pour le motif qu’il s’agit du traitement qui a prouvé la meilleure efficacité$​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​. 
    Ceci ne concerne pas notre public-cible de femmes âgées.
  • Le risque thrombo-embolique, d’AVC et de cancer doivent rester des sujets de préoccupation.
  • Il importe de discuter avec la patiente des éléments à prendre en compte dans la décision thérapeutique de poursuite d'un THS au-delà de l'âge de 65 ans$​​​​​​​​​​​​.

Conclusion

Un THS comme traitement symptomatique de courte durée peut-être intié après discussion avec la femme en cas de plaintes modérées à sévères persistantes et en absence de facteur de risque cardiovasculaire.

Cet antihypertenseur à action centrale mentionne les bouffées de chaleur dans ses indications, mais diminue les bouffées de chaleur considérablement moins que le traitement hormonal. Nous ne disposons que de peu d'études au sujet de la clonidine, et leur méthodologie est souvent faible. Chez des femmes qui reçoivent du tamoxifène, la clonidine permet d'éviter en moyenne une bouffée de chaleur par jour. L'efficacité de la clonidine n'est pas démontrée chez des femmes qui n'utilisent pas le tamoxifène$​​​.

Non sélectionné

Les phyto-œstrogènes sont des substances d'origine végétale aux propriétés œstrogéniques, que l'on retrouve dans les légumes, les fruits et les céréales. Les bactéries intestinales les transforment en équol, un œstrogène faible$​​​​​​​​​.

Efficacité

Peu de preuves soutiennent l'efficacité des phyto-œstrogènes$​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​$​​​​​​.

  • Une synthèse méthodique a soupçonné de fortes indications d'un effet placebo$​​.
  • Une autre méta-analyse à propos de traitements à base de plantes suggère un effet modeste de supplémentations en phyto-estrogènes composites et spécifiques sur la fréquence des épisodes de bouffées de chaleur et sur la sécheresse vaginale mais pas d’effet sur les sueurs nocturnes$​​​​.

Sécurité

​Nous manquons en outre de données au sujet du caractère inoffensif de tels produits.
Le CBIP met en garde contre les risques hépatiques associés à l’usage de l’actée à grappe (Black Cohosh)$​​.

Conclusion

Les phyto-oestrogènes ne peuvent donc pas être proposés comme alternative à des femmes après la ménopause chez qui un THS est contre-indiqué suite à un risque de cancer hormonodépendant ou d'affections thromboemboliques ou cardiovasculaires$​​​​​​​​​.

  • Une revue Cochrane a étudié l'efficacité de l'acupuncture par comparaison à l'acupuncture factice pour les troubles vasomoteurs de la ménopause$​​​​​​​. Elle n'a pas trouvé de différence significative en efficacité. Lorsque l'acupuncture était comparée à l'absence de traitement, un effet favorable de l'acupuncture était perceptible, mais l'efficacité était inférieure à celle du traitement hormonal. Il importe de considérer ces conclusions avec la prudence voulue, car le niveau de preuves était de faible à très faible qualité et les études qui ont comparé l'acupuncture à l'absence de traitement ou au THS n'étaient pas contrôlés versus placebo ou acupuncture factice (sham acupuncture).
  • Une RCT a comparé l’acupuncture à l'acupuncture factice chez des femmes ménopausées avec des plaintes modérément sévères et n’a pas montré de plus-value de l'acupuncture non factice sur les plaintes$​​​.

Le traitement hormonal de substitution (THS) est administré sous forme d’un traitement combiné d’estrogènes et de progestatifs (E + P), ou d’une monothérapie par estrogènes (E) chez des patientes ayant subi une hystérectomie. L’attitude à l’égard du THS a fortement changé depuis la parution de quelques études importantes (WHI$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, HERS$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, Million Women Study$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​),

Efficacité

  • Les études WHI et HERS examinent les estrogènes conjugués (équins) pris par voie orale (avec ou sans acétate de médroxyprogestérone). Les résultats de ces études ne sont pas applicables à d’autres estrogènes ou à d’autres voies d’administration. Selon les données de l'étude WHI, la qualité de vie ne semble pas s'améliorer$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • ​Dans la Million Women Study, une étude de cohorte, plusieurs formes de THS et diverses voies d’administration ont été évaluées, permettant ainsi une analyse comparative dans les limites des données issues d’études d’observation. Les estrogènes oraux ou transdermiques ont une efficacité comparable en cas de plaintes vasomotrices liées à la ménopause. Ils réduisent le nombre de bouffées de chaleur de 2,5 à 3 par jour$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Le progestatif seul est efficace en cas de troubles vasomoteurs, mais les fortes doses nécessaires à une amélioration des symptômes créent de nombreux effets indésirables, où les risques dépassent les bénéfices$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • L'étude WHI montre que tant le THS combiné (E + P) que les estrogènes seuls réduisent l'incidence de fractures ostéoporotiques pour les fractures de la hanche, des vertèbres ou autres$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • ​Chez les femmes ménopausées avec une fonction cognitive normale, le traitement hormonal de substitution ne protège pas du déclin de la fonction cognitive$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Une étude interventionnelle confirme que le THS donné à des femmes récemment ménopausées n’influence pas l’évolution des paramètres cognitifs par rapport au placebo (KEEPS-Cog study). Par contre, on note un bénéfice sur l’humeur$​​​​​​​​​​​​.
  • D’une manière générale l’oestradiol n’améliore ni ne diminue les capacités cognitives, indépendamment du moment de son initiation : l’initiation d’oestradiol endéans les 6 premières années de la ménopause n’affecte pas la mémoire verbale, les fonctions exécutives ni la cognition globale par rapport à une initiation plus tardive (10 ans ou plus après le début de la ménopause). $​​​​​​​​. 

Sécurité

Les estrogènes provoquent des effets indésirables potentiëllement importants. Il y a une augmentation des risques absolus de :

  • Thromboembolie veineuse : Lors de l'administration d'un traitement combiné en continu, le risque de thromboembolie veineuse est surtout accru au cours de la première année. Cette augmentation revient à 4 cas supplémentaires de thromboembolie veineuse par 1000 femmes par an. Si le traitement hormonal est arrêté après 5 ans, le risque accru se normalise après maximum 2 ans$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Le risque de TVP est plus important sous oestrogènes par voie orale en comparaison à la voie transdermique$​​​​. $

  • $: Le risque de cancer du sein augmente progressivement lors de l'emploi d'un traitement hormonal de substitution. Après trois ans d'un traitement combiné séquentiel ou de monothérapie par estrogène, ce risque revient à environ 1 cas supplémentaire de cancer du sein par 1000 femmes par 3 ans. Après 3 ans d'administration de traitement combiné, ce risque revient à 4 cas supplémentaires de cancer du sein par 1000 femmes par 3 ans. Si le traitement hormonal est arrêté après 3 ans, le risque accru se normalise après environ 2 ans$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Une publication récente$​​​​​​​​évoque le fait que l’importance de l’impact du traitement hormonal de substitution sur le risque de cancer du sein pourrait être sous estimé du fait que dans la plupart des études épidémiologiques publiées sur le sujet, l’information sur l’usage (ou pas) d’un THS n’a été récoltée qu’en début de recrutement, et pas consignée (et suivie) tout au long de la durée de l’étude.

  • $: le risque d'infarctus aigu du myocarde ou de mort subite d'origine cardiaque est augmenté après un an de traitement combiné continu. Cette augmentation du risque revient à environ un cas supplémentaire d'infarctus du myocarde ou de mort subite d'origine cardiaque par 1000 femmes par an. Si le traitement hormonal est interrompu après plus de 5 ans, le risque accru se normalise après maximum 2 ans.$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

  • $: l'emploi d'un traitement combiné continu accroît progressivement le risque d'un AVC. Après 3 ans de traitement hormonal, l'augmentation du risque revient à environ 2 cas supplémentaires d'AVC pour 1000 femmes par 3 ans. Si le traitement hormonal est interrompu après plus de 5 ans, le risque accru se normalise après maximum 2 ans$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Une étude épidémiologique$​​​​​ évoque un risque diminué d’AVC avec les estrogènes  transdermique en comparaison à la voie orale.

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  • Hyperplasie endométriale et cancer de l’endomètre : 

    • Un THS accroît le risque d’hyperplasie endométriale, affection favorisant l’émergence d’un cancer de l’endomètre. L’ajout d’un progestagène à l’estrogène réduit ce risque d’hyperplasie sans pour autant le supprimer complètement$​​​​​​​​.  L’association acétate de noretistérone ou acétate de medroxyprogestérone avec des estrogènes à faible dose en continu semble sûr. $

    • En ce qui concerne le risque de cancer de l’endomètre, le risque est accru avec le traitement aux estrogènes seuls, ainsi qu’avec la tibolone. L’usage combiné d’estrogènes avec des progestatifs, semble plus sûre. $
    • La recommandation du NICE$​​​​​​​​​​​rappelle qu’un saignement vaginal est commun au cours des 3 premiers mois du THS, mais devrait être investigué s’il survient au-delà de ces 3 premiers mois.
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Ces effets indésirables sont relativement rares mais potentiellement très sévères, alors que les médicaments sont proposés pour des troubles qui, bien que très ennuyeux, ne compromettent pas le pronostic vital$​​​​​​​​​​​​​​.

Conclusion

Un THS comme traitement chronique pour des plaintes péri- est postménopausiques n'est pas recommandé en raison d'une balance bénéfice/risque défavorable.

Les antidépresseurs (ISRS et ISRN) ne sont pas enregistrés pour l'indication de plaintes vasomotrices de la ménopause.

Efficacité

  • Ils sont éventuellement efficaces mais les études sont peu nombreuses, et souvent de méthodologie de qualité faible$​​​​​​​​​​​.
  • Les études sur les bouffées de chaleur font état d'une importante réponse au placebo (de 18 à 40%) et leur efficacité semble plus faible que celle du THS pour cette indication$​​.
  • Une méta-analyse (N=6/n=1571) réalisée dans une population générale de femmes ménopausées avec plaintes vasomotrices modérées à sévères montre un bénéfice de la paroxétine mais des nausées et des vertiges en tant qu’effets indésirables (preuves de qualité modérée)$​​.
  • La plupart des études avec des traitements non hormonaux ont inclus des femmes avec des antécédents de cancer du sein$​​​​​​​​​​​.
  • Une synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration conclut que la clonidine, la paroxétine, la sertraline, la fluoxetine, la venlafaxine, la gabapentine et une thérapie de relaxation montrent un effet qualifié de léger à modéré en termes de réduction des bouffées de chaleur chez des femmes avec des antécédents de cancer du sein$​​​​​​​​​​​.

Sécurité

  • L’utilisation d’antidépresseurs qui sont également des inhibiteurs puissants du CYP2D6, tels que la paroxétine et la fluoxétine, influence la métabolisation du tamoxifène et peut donc diminuer son efficacité préventive chez les patientes traitées pour un cancer du sein$​​​​​​​​​​​.
  • L'association de paroxétine et de tamoxifène, qui est la plus souvent prescrite et donc la plus étudiée, montre une augmentation de la mortalité par cancer du sein$​​​​​​​​​​​.

Conclusion

En raison de leur efficacité faible ou douteuse, nous déconseillons l'emploi des antidépresseurs et anti-épileptiques, en particulier chez les patientes sous tamoxifène pour un cancer du sein, chez qui l'association entraine un risque accru de mortalité.

A éviter

La tibolone est moins efficace que le THS pour la réduction des symptômes vasomoteurs et est déconseillé en raison du risque accru de cancer de l'endomètre, du sein (et de récidive du cancer du sein) ainsi que d'AVC chez la femme âgée$​​​$​​​$​​​$​​​.

Une étude évaluant la tibolone chez des femmes avec antécédent de cancer du sein a été arrêtée prématurément en raison d’un accroissement du risque de récidive. Un autre essai à demi-dose (c’est-à-dire 1,25 mg/j) versus placebo n’a pas montré de risque supplémentaire de cancer du sein mais a également été interrompu prématurément (en raison d’une augmentation du nombre d’AVC)$​​​. Ces données sont confirmées dans une méta-analyse de la Cochrane Collaboration$​​​.

La tibolone présente donc un profil bénéfice/risque défavorable$​​​.