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Formulaire de soins aux Personnes Agées

Contrôle glycémique

Littérature consultée à la date du : 14/07/2020

  • L’évaluation du patient âgé diabétique prend en compte l’état de santé du patient, ses valeurs et ses attentes et permet une prise de décision partagée (« shared decision-making ») quant à une cible glycémique adéquate (voir cadre conceptuel:$). 
  • La désintensification thérapeutique (« deprescribing ») doit faire partie des options chez un patient dont la complexité clinique augmente. 
  • Les bénéfices attendus et les risques à craindre d’une intensification de traitement, les préférences du patient ainsi que le principe de limitation de la polymédication sont les éléments à prendre en compte
  • Le risque d’hypoglycémie et ses conséquences est plus important chez la personne âgée, à mesure que son autonomie diminue.  Il justifie l’importance d’individualiser la cible glycémique en fonction du patient.
  • Une hyperglycémie importante est associée à des risques ayant un impact immédiat sur l’état de santé du patient âgé,  tels que déshydratation, anomalies des électrolytes, infections urinaires, chutes, troubles de la cicatrisation voire crises/coma hyperglycémique.
  • Prendre en charge le diabète d’une personne âgée ne se limite pas au contrôle de la glycémie : le risque cardiovasculaire est la cause majeure de morbidité et mortalité chez le patient diabétique.
  • Dans le cadre de la prévention des complications du diabète,  le contrôle de la pression artérielle chez le patient diabétique, même âgé, reste de première importance.
  • Une prise en charge non médicamenteuse (alimentation, exercices physiques, contrôle du poids, sevrage tabagique) reste la base dans le diabète de type 2. Le recours aux  médicaments hypoglycémiants s’avère nécessaire lorsque les mesures hygiéno-diététiques n’apportent pas un contrôle suffisant de la glycémie.
  • La metformine est la seule molécule sélectionnée pour le traitement médicamenteux chez le patient âgé diabétique. Elle est un médicament de première intention dans l’ensemble des guides de pratique cliniques (GPC). L’insuffisance rénale n’est plus une contre-indication et elle peut être prescrite moyennant une adaptation des doses jusqu’à une eGFR de 30 ml/min, mais la prudence est requise dans les situations aigües.
  • Certains autres médicaments antidiabétiques peuvent être envisagés. Le choix est à individualiser en fonction de l’état de santé et des caractéristiques personnelles du patient âgé et les risques d’effets secondaires. Aucune sélection n’est faite dans le cadre de ce formulaire.
  • Voir aussi Folia d'août 2020.

Traitement

Sélectionné

Recommandations

  • L’ADA Standards of Medical Care in Diabetes$ met l’accent, chez la personne âgée, sur l’importance de réaliser une évaluation de sa situation médico-psychosociale et en particulier de dépister les troubles cognitifs et de viser à minimiser le risque d’hypoglycémies.
  • L’Endocrine Society a publié en 2019$​​​une recommandation spécifique à la personne âgée à propos du traitement du diabète, qui reprend ces mêmes considérations. Ils proposent un cadre conceptuel qui prend en compte l’état de santé du patient, mais également ses valeurs et ses attentes pour permettre une prise de décision partagée quant à une cible glycémique adéquate. Les auteurs proposent, en cas de traitement au moyen d’une molécule à risque d’hypoglycémies, de rajouter un indicateur de « sur-traitement », càd une limite inférieure à la cible glycémique prédéfinie, en fonction de l’état de santé du patient (Hba1c ≥7 % si « good health », ≥7,5 % si « intermediate health » et ≥8 % si « poor health »)

 

Objectif

Processus de décision partagée, où l’on propose une « cible glycémique raisonnable » en fonction de l’état de santé du patient. Sont à prendre en compte dans ce processus de décision partagée : les bénéfices attendus, les risques à craindre, l’expérience et les souhaits du patient et la limitation de la polymédication. Cette évaluation doit être réalisée de manière périodique.

Outil proposé 

Cadre conceptuel, largement inspiré du guideline de l’Endocrine Society.

 

Le traitement non médicamenteux dans le  diabète de type 2 repose avant tout sur des modifications du style de vie (alimentation équilibrée, exercice physique et perte de poids) et sur la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire associés, tels que l’hypertension, le tabagisme et l’obésité. 

Les adaptations du style de vie exercent un effet favorable sur le poids, le contrôle glycémique, le contrôle tensionnel et lipidique. Une RCT importante avec plus de 10 ans de suivi chez 5000 patients et une synthèse méthodique n'ont cependant pas pu mettre en évidence un effet sur des critères de jugement forts. Pas d'effet sur un critère de jugement cardiovasculaire combiné dans la RCT (HR 0,95 avec un IC 95% de 0,83 à 1,09 ; p = 0,51)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, ni sur la mortalité toutes causes confondues ou la prévention des complications micro- et macrovasculaires dans la synthèse méthodique$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Réduction pondérale
La réduction du poids (chez des patients en excès pondéral et obèses, IMC > 27) a un effet favorable prouvé sur le contrôle glycémique, le métabolisme lipidique et la pression artérielle​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.(Données issues de la fiche transparance "diabète type 2").

Activité physique
L’exercice (qui est une forme structurée d’activité physique) améliore le contrôle tensionnel, réduit les facteurs de risque cardiovasculaires, contribue à la perte de poids et améliore le bien-être chez les patients diabétiques de Type 2$​​​​​​​​​​​​​​​​.
Une étude prospective de cohorte avec méta-analyse des études existantes, publiée en 2012, montre un effet favorable de l'activité physique sur la mortalité des patients diabétiques$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Même modérée, l'activité physique réduit d'environ 1/3 le risque de décès précoce en comparaison à l'absence d'activité physique. L'activité physique améliore significativement le contrôle glycémiques(Données issues de la fiche transparance "diabète type 2").

Adaptation du régime alimentaire

Des régimes avec un index glycémique bas (beaucoup de glucides à longue durée d'action, fruits, légumes, céréales complètes) ou des régimes pauvres en glucose (index glycémique faible et quantité totale de sucres réduite) assurent un contrôle sensiblement meilleur de l’HbA1c que des régimes à index glycémique élevé, riches en glucose ou riches en céréales complètes (= fibres alimentaires insolubles.
Chez des patients en excès pondéral et avec un diabète récemment diagnostiqué, un régime méditerranéen a entraîné un meilleur contrôle glycémique et réduit le besoin de médication par comparaison à un régime pauvre en matières grasses​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
 
Un régime riche en acides gras insaturés (surtout mono-insaturés), en céréales, en fruits et légumes est conseillé pour la prévention cardiovasculaire et rénale.

Sevrage tabagique
Le sevrage tabagique est important étant donné que le risque cardiovasculaire est doublé chez les diabétiques fumeurs, en comparaison aux diabétiques non-fumeurs$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Efficacité

  • Pas de données sur des critères forts chez la personne âgée.
  • La metformine semble diminuer modérément le risque de décès et de morbidité cardiovasculaire (données issues de l'étude UKPDS)​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Les études UKPDS ont inclus des patients avec un diagnostic récent de diabète, en surpoids ou obèses. Les biais potentiels de ces études ont été soulignés$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Par comparaison aux sulfamidés hypoglycémiants en monothérapie, on observe une réduction des événements$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ et de la mortalité chez des patients décompensés cardiaques (données observationnelles)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Par comparaison à d’autres traitements hypoglycémiants, la metformine est associée (données observationnelles) à une mortalité réduite chez des patients avec des antécédents d'atherothrombose$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ ou avec une altération de la fonction rénale$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. 
  • Une étude en double aveugle montre une diminution de la survenue d’événements macrovasculaires (critères de jugement secondaires) avec la metformine versus placebo, en plus de l’insuline$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Sécurité

  • La metformine expose surtout à des troubles digestifs dose-dépendants$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Le risque d’acidose lactique n’est pas supérieur à celui encouru avec les autres antidiabétiques oraux pour autant que le dosage et les contre-indications soient respectées$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Son usage chez des patients avec insuffisance rénale légère à modérée semble acceptable sur le plan de la sécurité rénale​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ $
  • La fonction rénale diminue physiologiquement avec l’âge et elle peut s’altérer davantage chez le sujet âgé dans des situations particulières : par exemple lors de l'instauration d’un traitement antihypertenseur ou diurétique, au début d’un traitement par un AINS, lors d’un épisode infectieux avec forte fièvre et épisode de déshydratation possible. Ces situations exigent la prudence, en raison du risque accru de survenue d’acidose lactique.
  • L’usage au long cours de la metformine est associé à un risque accru de carence en vitamine B12$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, mais l’impact clinique de cette carence reste actuellement peu clair. Il semble approprié de prévoir un dosage du taux sérique de vitamine B-12 chez les patients traités par metformine et qui présentent des plaintes neuropathiques ou chez qui le volume globulaire moyen augmente​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, 

Recommandations
La metformine est proposée en première intention dans l’ensemble des GPC​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​., même chez les patients sans excès pondéral$​​​​​​$$​​​​​​​​ $​​​​​​​​.  Elle fait partie des médicaments les plus efficaces pour réduire l’HbA1c. L’absence de prise de poids en fait un traitement particulièrement bénéfique chez les personnes en surpoids ou obèses$​​​​​​​​

La recommandation belge sur le diabète de type 2$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, mise à jour en 2015, propose en cas d'insuffisance rénale

  • de limiter la contre-indication absolue de la metformine chez les patients qui ont un DFG inférieur à 30 ml/min.
  • en cas de DFG entre 30 et 60 ml/min, la metformine reste un premier choix à condition de limiter la dose maximale à 1 g de metformine par jour et de suspendre la metformine de façon temporaire lors de toute situation pouvant aggraver le risque d’acidose lactique, tels que une maladie sévère, septicémie, hypoxémie et bien entendu dans les situations opératoires ou d’usage de produits de contraste.

Médicaments sélectionnés

Lorsque le contrôle glycémique est devenu insuffisant avec, en complément de l’adaptation du style de vie, la metformine seule, la recommandation belge propose d’associer un second antidiabétique oral (soit un sulfamidé hypoglycémiant, soit une gliptine, soit une glitazone, soit une gliflozine) à choisir en fonction des caractéristiques du patient.

Chez les patients diabétiques âgés sans comorbidités importantes et avec une autonomie conservée, une seconde étape médicamenteuse pourrait être envisagée (soit un sulfamidé hypoglycémiant, soit une gliptine, soit une glitazone, soit une gliflozine)Le choix doit se faire en concertation avec le patient et ses intervenants de soins, en fonction de sa situation.

Aucune sélection n’est faite dans le cadre de ce formulaire.

Si la personne est très âgée, avec pathologies multiples et polymédication, nous recommandons de revoir la cible glycémique à la hausse (voir introduction en haut de cette page)  et de de continuer la metformine en monothérapie, tout en adaptant la dose à l'eGFR.

  • Une étude a quantifié et comparé l’impact des complications et de la contrainte du traitement du diabète  sur la qualité de vie globale du patient$​​​​​​​​​​​​​. Les résultats montrent que le bénéfice net (avantage moins inconvénients) diminue avec l’âge. Ce bénéfice est influencé par les contraintes ressenties par le patient à propos de son traitement, ce qui souligne l’importance d’inclure ce dernier dans le processus décisionnel$​​​​​​​​​​​​​. A partir de 75 ans, les désavantages de la plupart des traitements sont prépondérants par rapport à n’importe quel bénéfice potentiel$​​​​​​​​​​​​​. 
  • $
  • ​Malgré l’évolution récente des GPC qui prônent l’individualisation  de la cible glycémique, il apparaît que les personnes âgées, même en mauvaise santé, sont encore souvent traitées avec des cibles trop strictes (<7%), au détriment de la sécurité$​​​​​​​​​​​​​. Une étude épidémiologique montre que des personnes âgées diabétiques qui ont eu des valeurs tensionnelles et/ou glycémiques très basses se voient rarement proposer une réduction ou une suppression des traitements susceptibles d’être responsable de ces valeurs trop basses$​​​​​​​​​​​​​. Une autre étude épidémiologique (analyse des données issues de l’étude GUIDANCE, menée en Europe occidentale) a montré qu’environ la moitié des patients âgées de 65 ans et plus avaient le contrôle glycémique excessif pour leur âge (≤7%), malgré un risque accru pour les hypoglycémies sévères, potentiellement dangereuses pour les patients avec maladies cardiovasculaires$​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​.
  • L’hyperglycémie et ses conséquences immédiates doivent néanmoins être surveillées. Le patient diabétique âgé doit faire l’objet d’une réévaluation régulière.

Il faudra que les habitudes de pratique évoluent vers une prise en charge  plus adéquate des patients diabétiques âgés, c’est à dire en fonction de leur état de santé, que l’on divise généralement (selon les publications) en 3 catégories : bon, intermédiaire/modérément complexe (fragile)  et mauvais/très complexe (dépendant).​

Non sélectionné

Efficacité

  • Pas de données sur des critères forts chez la personne âgée.
  • L’insuline réduit le risque de complications microvasculaires​​​​​​​​​​​​.par rapport au régime alimentaire seul chez des patients jeunes avec un diabète récent (UKPDS33)$​​​​​​​​​. Les biais potentiels de cette études ont été soulignés$​​​​​​​​​​​​Par ailleurs, une diminution des complications macrovasculaires et de la mortalité n’a toujours pas été démontrée, même avec l’insuline glargine précocement instaurée dans un groupe de patients à risque cardiovasculaire et diabétiques ou intolérants au glucose (étude ORIGIN$​​​​​​​​​​​​)​​​​.
  • Une méta-analyse d’essais randomisés contrôlés a comparé les bénéfices et les risques de l’association metformine-insuline comparée à l’insuline seule. Cette publication confirme l’intérêt de l’association sur des critères intermédiaires tels que le poids (gain moins important) et les doses d’insuline requises (plus faibles). Il n’y a par contre pas de preuve d’un bénéfice sur des critères forts tels que la mortalité toutes causes confondues ou la mortalité cardiovasculaire​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​. Ces données sont issues d’études réalisées chez des patients dont l’âge moyen est inférieur à 65 ans
     

Sécurité

  • Les effets indésirables les plus importants de l’insuline sont l’hypoglycémie et la prise de poids. ​​​​​​​​​​​​​​​​Le risque d’hypoglycémie est, dans certains cas, en lien avec un régime d’insulinothérapie complexe. Dans une petite étude non contrôlée, la simplification du schéma d’insulinothérapie chez des personnes âgées de 65 ans et plus, selon un algorithme prédéfini, a permis de réduire le risque des hypoglycémies, sans compromettre le contrôle glycémique. L’étude a également montré que le risque d’hypoglycémie dans cette population âgée, n’était pas lié au taux d’HbA1c​$​​​​​​​​​​​​​​​​​. La simplification du schéma insulinique proposée dans cette étude comportait, entre autre, une modification du moment de la prise (administration le matin au lieu du soir).
  • L’apparition sur le marché de nouvelles concentrations d’analogues insuliniques augmente la confusion possible et donc le risque d’effets indésirables​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​.
     

Motivation

  • La rédaction du formulaire de soins aux personnes âgées a pris la décision de ne plus sélectionner l’insuline à durée d’action intermédiaire dans le cadre de ce formulaire. Ceci fait suite au constat que les personnes âgées diabétiques sont encore souvent « sur-traitées » et que les risques et conséquences des hypoglycémies sont plus importants chez ces patients.
  • L’accent est mis sur l’importance de revoir régulièrement la situation du patient diabétique qui vieillit et perd en autonomie, et de revoir, le cas échéant, les cibles glycémiques à la hausse à mesure que l’autonomie du patient diminue (troubles cognitifs, apparition de pathologies chroniques limitant l’espérance de vie, dépendance pour les iADL, …) (voir cadre conceptuel$
  • La désescalade thérapeutique (deprescribing) devrait faire partie des habitudes de prescriptions chez le patient diabétique âgé avec comorbidités  et/ou en perte d’autonomie.
  • Néanmoins, chez un patient âgé avec un bon état général, une espérance de vie raisonnable et pas de risque particulier d’hypoglycémie, quand le contrôle glycémique (à la cible glycémique définie de façon individuelle au moyen d’un processus de décision partagée) n’est plus suffisant avec l’adaptation du style de vie et un traitement oral, et qu’un traitement injectable est envisagé, une insuline basale pourrait être proposée.
  • Pour la mise en œuvre d’un traitement insulinique chez la personne âgée, l’ADA Standards of Medical Care in Diabetes $​​​​met l’accent sur la nécessité d’une capacité fonctionnelle suffisante (vision, coordination, compréhension…) et d’un schéma insulinique simplifié, avec éventuellement l’administration unique du soir déplacée au matin.

Efficacité

  • Pas de données sur des critères forts chez la personne âgée.
  • Un bénéfice sur des complications microvasculaires a été démontré avec le glibenclamide chez des patients jeunes avec un diabète récent (UKPDS 33)$​​​​​​​mais ces données sont fragiles. Les biais potentiels de cette études ont été soulignés$​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • En comparaison avec un placebo, les sulfamidés en monothérapie réduisent l’HbA1c d’environ 1,5%. Lorsqu’on les ajoute à la metformine, ils produisent une baisse supplémentaire de l’HbA1c de 0,8 à 1% en moyenne$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Sécurité

  • L’hypoglycémie (dose dépendante) est l’effet indésirable le plus important des sulfamidés hypoglycémiants$
  • La sécurité cardiovasculaire des sulfamidés hypoglycémiants fait débat depuis de nombreuses années.
    • D’une part, les hypoglycémies sévères sont associées à un risque accru de maladies cardiovasculaires: $
    • D’autre part, une augmentation du risque de mortalité en lien avec l’association metformine/sulfamidé hypoglycémiant est régulièrement évoquée, mais elle n'est pas confirmée dans une analyse rigoureuse des RCTs :$
  • Les sulfamidés hypoglycémiants exposent également à une prise de poids (environ 3,8 kg en monothérapie et 2kg lorsqu’ils sont associés à la metformine)$​​​​​​​​​​​​.

Motivation:

  • La rédaction du formulaire de soins aux personnes âgées a pris la décision de ne plus sélectionner les sulfamidés hypoglycémiants dans le cadre de ce formulaire. Ceci fait suite au constat que les personnes âgées diabétiques sont encore souvent « sur-traitées » et que les risques et conséquences des hypoglycémies sont plus importants chez ces patients. L’accent est mis sur l’importance de revoir régulièrement la situation du patient diabétique qui vieillit et perd en autonomie, et de revoir, le cas échéant, les cibles glycémiques à la hausse à mesure que l’autonomie du patient diminue (troubles cognitifs, apparition de pathologies chroniques limitant l’espérance de vie, dépendance pour les iADL, …) (voir cadre conceptuel$)
  • La désescalade thérapeutique (deprescribing) devrait faire partie des habitudes de prescriptions chez le patient diabétique âgé avec comorbidités  et/ou en perte d’autonomie.
  • Néanmoins, chez un patient âgé avec un bon état général, une espérance de vie raisonnable et pas de risque particulier d’hypoglycémies, quand le contrôle glycémique est devenu insuffisant (à la cible glycémique définie de façon individuelle au moyen d’un processus de décision partagée) sous metformine en monothérapie et adaptation du style de vie, un sulfamidé hypoglycémiant pourrait être proposé. Les molécules à longue durée d’action doivent néanmoins être évitées chez la personne âgée.

 

Efficacité
La répaglinide n'a pas été étudiée chez la personne âgée de plus de 75 ans​​​​​​. Elle entraîne une réduction de l'HbA1c comparable à celle obtenue avec la metformine​​​​. Le traitement combiné par répaglinide et metformine entraîne une baisse plus importante de l'HbA1c que la monothérapie par metformine (il existe par contre une augmentation du poids corporel avec un risque accru d'hypoglycémies).
Aucune donnée clinique ne montre qu’un traitement par la répaglinide entraîne une diminution de la morbidité ou de la mortalité cardiovasculaire(Données issues de la fiche de transparance "diabète type2").
 
 
Sécurité
La répaglinide entraîne une prise de poids d'environ 1 à 5 kg​​​​​​​​​​. Il existe un risque accru d'hypoglycémies mineures ou majeures avec la répaglinide (et les sulfamidés) par comparaison aux autres antidiabétiques oraux​​​​​​​​​​. 
Des données limitées montrent que la morbidité cardiovasculaire est comparable entre les glinides et les sulfamidés​​​​​​​​​​. 
Il existe un risque accru d'hypoglycémie en combinaison avec les IECA, les AINS, l'alcool, les salicylates​​​​​​​​​​(Données isues de la fiche de transparance "diabète de type2").

 

Motivation
La répaglinide n’est pas sélectionnée en raison d'une balance risques/bénéfices non favorable.

Efficacité
Aucune donnée clinique ne montre qu’un traitement par la pioglitazone entraîne une diminution de la morbidité ou de la mortalité cardiovasculaire.

  • Pas de données sur des critères forts chez la personne agée.
  • Un bénéfice lors de l’ajout de pioglitazone à un traitement hypoglycémiant a été revendiqué en termes d’une incidence réduite du nombre d’événements macrovasculaires dans la population à haut risque cardiovasculaire de l’étude PROactive (pour un critère composite secondaire : mortalité, infarctus du myocarde non fatal et AVC)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Les manipulations méthodologiques de cette étude, ajoutées à l’absence de bénéfice de la pioglitazone versus placebo pour le critère primaire, ne permettent pas de conclure à un bénéfice prouvé de la pioglitazone en termes de prévention d’événements cardiovasculaires$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Une synthèse méthodique avec méta-analyse$​​​​​​​​​​​​​​​​ayant étudié ensemble des patients diabétiques, prédiabétiques et insulinorésistants, a évalué le bénéfice de la pioglitazone sur le risque d’événement cardiovasculaires majeurs (critère composite d’infarctus et d’AVC non mortels et de mortalité cardiovasculaire). Les résultats sont dominées par 2 études dont l’étude PROactive décrite ci-dessus. Chez les patients diabétiques, la méta-analyse montre un bénéfice de la pioglitazone sur le risque d’événement cardiovasculaires majeurs (critère composite d’infarctus et d’AVC non mortels et de mortalité cardiovasculaire) avec un RR de 0,83 (ICà95% de 0,72 à 0,97).  Une analyse séquentielle (TSA pour trial sequential analysis) montre que le nombre de cas requis pour garantir une puissance suffisante et exclure les erreurs statistiques n’est pas atteint pour ce résultat, ce qui ne permet pas de conclure de façon définitive  à un bénéfice de la pioglitazone. 

Sécurité

  • La décompensation cardiaque, les œdèmes, un risque accru de fractures chez la femme$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ et la prise de poids sont des effets indésirables importants de toutes les glitazones (Données issues de la fiche transparance « diabète type 2 »)

  • Une synthèse méthodique avec méta-analyse$​​​​​​​​​​​​​ ​ayant évalué ensemble des patients diabétiques, prédiabétiques et insulinorésistants, a étudié le bénéfice de la pioglitazone sur le risque d’événement cardiovasculaires majeurs (critère composite d’infarctus et d’AVC non mortels et de mortalité cardiovasculaire). Outre les critères d’efficacité, les résultats montrent également un risque accru de décompensation cardiaque (RR=1,32 avec IC à 95% de 1,14 à 1,54) , de fracture (RR=1,52 avec IC à 95% de 1,17 à 1,99), d’œdème (RR=1,63 avec IC à 95% de 1,52 à 1,75) et de prise de poids (RR=1,60 avec IC à 95% de 1,50 à 1,72). 

  • Plusieurs publications (données majoritairement épidémiologiques) évoquent une association entre l’usage de la pioglitazone et le risque de cancer de la vessie(Données issues de la fiche transparance « diabète type 2 »)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​, alors que d’autres données épidémiologiques sont plus rassurantes​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.​​​​​​​​​​​​​ A ce propos, l’EMA a conclu en juillet 2011 que, malgré la faible augmentation du risque chez un nombre limité de patients diabétiques de type 2, la balance risques/bénéfices de la pioglitazone restait néanmoins positive. Elle recommande un certain nombre de précautions supplémentaires afin de réduire cette faible augmentation du risque de cancer de la vessie$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.  La FDA a publié en décembre 2016 une mise à jour basée sur les nouvelles publications sur le sujet$​​​​​​​​​​​​​​​​​. Elle conclut que l’usage de médicaments à base de pioglitazone pourrait être lié à un risque accru de cancer de la vessie. Elle recommande aux professionnels de la santé de ne pas utiliser la pioglitazone chez les patients présentant un cancer de la vessie et de prendre on compte la balance bénéfice/risque chez les patients avec antécédents de cancer de la vessie.On peut s'étonner de cette prise de position où l'on reconnait un risque accru, mais sans mesure préventive particulière.

  • Une étude épidémiologique suggère un lien entre l’usage de glitazones et un risque accru d’œdème maculaire diabétique$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

  • L’autorisation de mise sur le marché de la rosiglitazone a été suspendue par l’EMA en septembre 2010, au vu des risques cardiovasculaires provoqués par ce médicament$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Pour la pioglitazone, un tel risque n’a pas été observé.

Motivation:

La pioglitazone n’est pas sélectionnée en raison d’une balance risques/bénéfices non favorable​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Le risque d’insuffisance cardiaque et de fracture sont particulièrement préoccupants chez les personnes âgées, sans compter l’effet négatif sur le poids. 

Efficacité

  • En ce qui concerne le contrôle glycémique, les analogues du GLP-1 ne sont pas plus efficaces que d’autres agents hypoglycémiants plus anciens et moins coûteux. $
  • Bénéfice cardiovasculaire : Certaines études de sécurité cardiovasculaire ont montré un bénéfice cardiovasculaire statistiquement significatif en faveur de certains analogues du GLP-1 (voir Folia mai 2019 et décembre 2019).  C’est la cas pour le liraglutide et le dulaglutide. Les facteurs qui pourraient expliquer les différences d’effet entres les molécules ne sont actuellement pas clairs, les populations incluses dans ces études sont toutes à risque cardiovasculaire élevé (et la moitié environ sont âgées de 65 ans et plus)..D’autres données sont nécessaires pour mieux comprendre les mécanismes en jeu. $ 
  • Des formes à durée d’action prolongée sont disponibles et ne semblent pas présenter de différence par rapport aux formes à administration quotidienne en ce qui concerne le contrôle glycémique$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Les analogues du GLP-1 ont un effet favorable (mais modeste) sur le poids ainsi qu’un faible risque d’hypoglycémies.

Sécurité

  • Troubles gastro-intestinaux (nausées, vomissement, diarrhées) et perte d'appétit, risque légèrement accru de pancréatite. En raison de ces effets indésirables gastro-intestinaux et en l'absence de données d'évaluation des analogues du GLP-1 chez des patients souffrant de gastroparésie diabétique ou autre affection gastro-intestinale sévère, il est préférable de ne pas les utiliser dans ces situations.
  • Faible risque d’hypoglycémies. Néanmoins, ce risque est présent en cas d’association aux sulfamidés hypoglycémiants ou à l’insuline. Une réduction de la dose du sulfamidé hypoglycémiant ou de l’insuline basale doit être envisagée en cas d’association.
  • Les formes hebdomadaires entraînent moins de troubles digestifs mais plus de réaction au site d’injection, sans compter la difficulté de gérer les effets indésirables lorsqu’ils se présentent, en lien avec la lente élimination du produit de l’organisme​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • L’usage de ces molécules en cas d’insuffisance rénale sévère (ClCr < 30 ml/min) est déconseillée (données limitées). L’usage de l’exénatide hebdomadaire est déconseillé dès une ClCr < 50 ml/min.
  • Formation d’anticorps: la signification clinique n’est pas claire.
  • Liraglutide et sémaglutide: augmentation possible du risque de rétinopathie diabétique.
  • Il n’y a pas de données de sécurité à long terme.
  • Voir aussi Répertoire CBIP

Motivation

  • La rédaction du formulaire de soins aux personnes âgées a pris la décision de ne pas sélectionner d’autres médicaments que la metformine dans le cadre de ce formulaire. Ceci fait suite au constat que les personnes âgées diabétiques sont encore souvent « sur-traitées » et que les risques et conséquences des hypoglycémies sont plus importants chez ces patients.
  • L’accent est mis sur l’importance de revoir régulièrement la situation du patient diabétique qui vieillit et perd en autonomie, et de revoir, le cas échéant, les cibles glycémiques à la hausse à mesure que l’autonomie du patient diminue (troubles cognitifs, apparition de pathologies chroniques limitant l’espérance de vie, dépendance pour les iADL, …) (voir cadre conceptuel$
  • La désescalade thérapeutique (deprescribing) devrait faire partie des habitudes de prescriptions chez le patient diabétique âgé avec comorbidités  et/ou en perte d’autonomie.
  • Néanmoins, étant donné certains résultats encourageants avec cette classe thérapeutique, chez un patient âgé avec un bon état général et une espérance de vie raisonnable, mais des antécédents cardio-vasculaires et un BMI>30, quand le contrôle glycémique (à la cible glycémique définie de façon individuelle au moyen d’un processus de décision partagée) n’est plus suffisant avec l’adaptation du style de vie et la metformine, et qu’un traitement injectable est envisagé, un analogue du GLP-1 pourrait être proposé.  Le faible risque d’hypoglycémie, ainsi que l’effet bénéfique sur le poids et la possibilité de recourir à des injections hebdomadaire sont des avantages, le coût élevé et le manque de recul de pharmacovigilance sont des inconvénients.

Efficacité

  • Les données disponibles montrent que les gliptines ne font pas mieux (voire moins bien) sur le contrôle glycémique que des médicaments plus anciens, moins coûteux​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$
  • Leur avantage, en association à la metformine, réside en un meilleur contrôle du poids par rapport aux sulfamidés et à la pioglitazone et un risque réduit d’hypoglycémie par rapport aux sulfamidés.
  • Études de sécurité cardiovasculaire : Les gliptines n’augmentent pas, mais ne réduisent pas non plus le risque de complications cardiovasculaires en comparaison au placebo$​​​​​​​​​$​​​​​ $​​​​​​​ $​​​​​​​​Voir aussi Folia novembre 2013.

Sécurité

  • Effets indésirables principaux : troubles pancréatiques, réactions d'hypersensibilité et insuffisance rénale$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.  $
  • Risque d'insuffisance cardiaque :  Des craintes avaient surgi suite à la publication de l’étude de sécurité cardiovasculaire SAVOR-TIMI où l’usage de la saxagliptine, en traitement « add-on », était associé à un risque significativement accru d’hospitalisation pour décompensation cardiaque en comparaison au placebo.  Les données publiées depuis sont majoritairement rassurantes à ce propos, néanmoins un suivi rapproché reste de mise chez les patients avec insuffisance cardiaque existante. $
  • Risque d'hypoglycémies : Plus d’hypoglycémies par rapport au placebo en association avec un sulfamidé hypoglycémiant. Il faut en tenir compte lors de l’association et envisager une réduction des doses de sulfamidés lors de l’instauration du traitement combiné$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​
  • Autres effets indésirables $​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ Voir aussi Répertoire CBIP.

Motivation

  • Nous ne sélectionnons pas ces médicaments en raison d'un effet modeste sur le contrôle glycémique, de l'absence de preuves d'un bénéfice sur les complications du diabète, leur sécurité à long terme, la durabilité de la perte de poids, en plus de leur coût important$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Depuis décembre 2014, quatre molécules, l'empagliflozine, la canagliflozine, la dapagliflozine et l’ertugliflozine sont arrivées sur le marché Belge. Le manque de recul reste un des facteurs majeurs qui justifient la prudence avec cette classe thérapeutique

Efficacité 

  • L’effet sur le contrôle glycémique est modeste (de l’ordre de 0,5 à 0,7 % environ par rapport à placebo$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​et leur action hypoglycémiante est atténuée en cas d’insuffisance rénale$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. 
  • Bénéfice cardiovasculaire : Trois études de sécurité cardiovasculaire avec des gliflozines ont été publiées. Il s’agit de l’étude EMPA-REG avec l’empagliflozine$​​​​​​​​​​​​​​​​, du programme CANVAS avec la canagliflozine$​​​​​​​​​​​ et de l’étude DECLARE-TIMI avec la dapagliflozin$​​​​​​​​​​Chacune de ces études a été réalisée dans une population à haut risque cardiovasculaire et a un design de non infériorité. Les patients âgés n’étaient pas exclus et quasi la moitié des patients dans ces études ont 65 ans ou plus. Les 3 études ont montré un bénéfice sur certains critères de morbi-mortalité cardiovasculaires. Il semble que le bénéfice soit surtout marqué en présence d’antécédents cardiovasculaires (voir aussi Folia mai 2019). Ces résultats sont encourageants mais nécessitent confirmation dans des études dont le design est spécifiquement prévu pour démontrer un bénéfice (et non montrer une absence de risque).
  • À propos d’un possible effet néphroprotecteur :  Les critères secondaires dans les 3 études de sécurité cardiovasculaires (EMPA-REG$​, CANVAS$​ et DECLARE-TIMI)$​évoquent un bénéfice sur la progression de la néphropathie, pour les 3 molécules. Une étude avec la canagliflozine a évalué l’effet rénal en tant que critère primaire (étude CREDENCE$​, voir aussi Folia octobre 2019) et montre un bénéfice mais uniquement dans une population avec néphropathie au stade de la macro-albuminurie.

Sécurité

  • Les effets secondaires principaux sont les infections des voies génito-urinaires en lien avec la glycosurie induite (surtout cystites et candidiases). 
  • En contraste avec la possibilité d’un effet néphroprotecteur (voir Efficacité), il existe aussi un risque d’insuffisance rénale aigue . Ceci justifie d’éviter de prescrire ces molécules chez les patients présentant une fonction rénale altérée (sans compter que leur efficacité diminue lorsque la ClCr est inférieure à 60 ml/min). Chez les patients qui prennent ces molécules, il faut prévoir un contrôle de la fonction rénale avant la prescription et régulièrement ensuite, et anticiper les situations à risque de lésions rénales aigues (déshydratation, utilisation concomitante d’AINS, …). 
  • L’usage des gliflozines pourrait présenter plus de risques d’effets indésirables rénaux dans la catégorie des personnes âgées de plus de 75 ans.  Nous ne disposons de données qu’avec la canagliflozine. Ceci ne permet pas de conclure à, ni d’exclure un effet de classe. $
  • Un risque accru de fracture en lien avec l’usage des gliflozines a été évoqué mais non confirmé dans une méta-analyse ​​​​​​​​​​​.Des données à plus long-terme et de meilleures qualité sont nécessaires pour tirer des conclusions définitives à ce propos. $
  • Un risque accru d’amputation des extrémités semble se confirmer suite aux analyses complémentaires demandées par les autorités régulatrices. Ce risque concerne l’ensemble de la classe thérapeutique. $ 
  • Un risque d'acidocétose de présentation atypique, càd sans hyperglycémie majeure, a conduit l'agence européenne du médicament à recommander une information des patients et des prescripteurs sur le risque$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Il semble que ce risque, même s’il reste rare, soit plus fréquemment associé à un traitement concomitant à l’insuline ainsi qu’à des facteurs favorisants tels que l’usage d’alcool ou le stress associé à une infection ou à une intervention chirurgicale$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Motivation

  • La rédaction du formulaire de soins aux personnes âgées a pris la décision de ne pas sélectionner d’autres médicaments que la metformine dans le cadre de ce formulaire. Ceci fait suite au constat que les personnes âgées diabétiques sont encore souvent « sur-traitées » et que les risques et conséquences des hypoglycémies sont plus importants chez ces patients.
  • L’accent est mis sur l’importance de revoir régulièrement la situation du patient diabétique qui vieillit et perd en autonomie, et de revoir, le cas échéant, les cibles glycémiques à la hausse à mesure que l’autonomie du patient diminue (troubles cognitifs, apparition de pathologies chroniques limitant l’espérance de vie, dépendance pour les iADL, …) (voir cadre conceptuel$
  • La désescalade thérapeutique (deprescribing) devrait faire partie des habitudes de prescriptions chez le patient diabétique âgé avec comorbidités  et/ou en perte d’autonomie.
  • Néanmoins, étant donné certains résultats encourageants avec cette classe thérapeutique, chez un patient âgé avec un bon état général et avec une espérance de vie raisonnable, mais des antécédents cardio-vasculaires, quand le contrôle glycémique (à la cible glycémique définie de façon individuelle au moyen d’un processus de décision partagée) n’est plus suffisant avec l’adaptation du style de vie et la metformine seule, et à condition que l’eGFR soit ≥ 60 ml/min/1.73 m2, une gliflozine pourrait être envisagée.
  • Les gliflozines ne sont certainement pas un premier choix dans la prise en charge actuelle du diabète de type 2 chez la personne âgée, principalement en raison du manque de recul de pharmacovigilance et des alertes de sécurité (risque rénal possiblement accru au-delà de 75 ans, risque de fractures, d’amputations, d’acidocétose atypique, risques liés à l’hypovolémie, …)​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Efficacité
Par comparaison au placebo, le traitement par l'acarbose entraîne une baisse significative de l'HbA1c. Elle donne un contrôle glycémique comparable à celui de la metformine et des sulfamidés.​​​​​​
Aucune donnée clinique ne montre qu’un traitement par l'acarbose entraîne une diminution de la morbidité ou de la mortalité cardiovasculaire$​​​​​​​​.

Sécurité
L'acarbose provoque très fréquemment des troubles gastro-intestinaux. Une publication met en garde contre les risques de kystes gazeux abdominaux liés à l’usage d’inhibiteurs des alphaglucosidases intestinales dont fait partie l’acarbose. Cette pneumatose kystique est souvent symptomatique, mais le lien avec la thérapeutique est le plus souvent évoqué tardivement, avec errance diagnostique à la clé$​​​​​​​​.

Motivation

L’acarbose n’est pas sélectionnée en raison d'une balance risques/bénéfices non favorable.

De nombreuses publications évoquent un bénéfice, toujours sur des critères intermédiaires de poids et de contrôle glycémique, de méthodes chirurgicales en comparaison aux interventions, même intensives, sur le mode de vie. Les patients concernés sont obèses et les personnes âgées de plus de 65 ans sont généralement exclues de ces études. La place de la chirurgie bariatrique dans la population couverte par ce formulaire n’est donc pas établie.

A éviter

Il est déconseillé d’administrer de la glibenclamide, un sulfamidé à longue durée d’action, chez les personnes âgées, en raison du risque accru d’hypoglycémie$​​.