Les onychomycoses sont fréquentes et ont en général un caractère inoffensif et, dans la plupart des cas, les plaintes sont d'ordre esthétique et il n'y a pas de nécessité médicale de traiter l'infection$$. Les problèmes mécaniques peuvent être éliminés à l'aide de pierre-ponce ou en limant les ongles, et les ennuis esthétiques peuvent être traités par le vernis à ongles$.

Un traitement oral n’est recommandé qu’après une évaluation rigoureuse des bénéfices et des risques$​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​. L’indication d’un traitement oral ne peut reposer sur les seuls critères esthétiques, mais en raison d'un risque significatif d’infection ou de lésion cutanée proche et toujours sur un diagnostic confirmé (prélèvement mycologique).

Efficacité
Les études disponibles sont fort limitées et souvent de faible qualité en raison de biais de publication possibles et de la définition inconséquente de la guérison$​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Pour l’onychomycose des doigts et des orteils, un traitement oral continu avec du fluconazole, de la terbinafine, de l’itraconazole en continu ou suivant un schéma intermittent (pulse therapy) s'est révélé efficace$​​​​​​​​​​​​​​​​​​. La terbinafine est la plus efficace, et la probabilité de guérison dépasse les 50 %$​​​​​​​.

Les fondements scientifiques sont les plus faibles pour le fluconazole$​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Sécurité$​​​​​​​​​​​​​​​​​​
La terbinafine provoque surtout des plaintes gastro-intestinales. Une perte réversible du sens gustatif peut se produire. 4 % Des patients présentent des troubles transitoires des enzymes hépatiques. Dans de très rares cas (décrits dans des rapports de cas) des réactions cutanées graves (syndromes de Lyell et de Stevens-Johnson), des hépatitides (avec même nécessité de greffe hépatique), des agranulocytoses et de l'angio-œdème ont été décrits$​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​. On estime que ces effets indésirables graves se produisent chez environ 1 patient traité sur 2.000$​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
Il est fait mention de perte d'audition sévère et irréversible allant jusqu'à la surdité chez des patients traités par la terbinafine par voie orale. A ce jour, cet effet indésirable n'est pas repris dans le RCP$​​​​​.
L'itraconazole donne surtout des effets indésirables gastro-intestinaux. Ici aussi, des réactions sévères peuvent se produire dans de rares cas, avec notamment une décompensation cardiaque$​​​​​​​​​​​​​​​​​​ et des dégâts hépatiques$​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​.  
La notice du médicament recommande de contrôler les fonctions hépatiques en si une utilisation de ces produits pendant plus d'un mois est prévu. Les patients présentant des hépatopathies préexistantes courent un risque accru de lésions. Ces molécules sont dès lors contre-indiquées pour eux$​​​​​​​$​​​​​​​. Les études de dosage et de durée du traitement ne montrent cependant pas qu'un traitement plus court irait de pair avec moins d'effets indésirables$​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Il importe d'être vigilant à l'égard des interactions médicamenteuses, avec la terbinafine comme avec l'itraconazole​​$​. La terbinafine donne moins de risques d'interactions que l'itraconazole. Il n'existe que peu de résultats d'études sur l'emploi de l'itraconazole chez la personne âgée.

Directives et conclusions
On recommande de ne traiter les onychomycoses qu'en cas de complications (lésions cutanées)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Un traitement local suffit dans les infections légères superficielles. Si un traitement oral s'impose, l'itraconazole (en traitement continu ou pulsé) ou la terbinafine par voie orale sont recommandés$​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
Prodigy et la NHG recommandent la terbinafine par voie orale comme premier choix en cas d'infection par dermatophytes. L'itraconazole est le premier choix dans les infections par Candida. La préférence du Formulaire Personnes Agées va à la terbinafine.

• terbinafine

Le traitement local de l'onychomycose n'est évalué que de façon limitée. Un traitement local peut être envisagé en cas d’onychomycose superficielle ou subunguale distale et latérale, et/ou en cas de contre-indication à un traitement systémique.

Dans ce cas, il existe des preuves de l’efficacité d’un vernis à ongles à base d’amorolfine$​​​​​​ et de ciclopirox$​​​​​​$​​​​​​. Ces solutions filmogènes guériraient 30 % des mycoses unguéales. Il n’y a des études contrôlées par placebo qu’avec le ciclopirox. Ces produits topiques doivent en plus être utilisés quotidiennement pendant 6 mois pour les infections des ongles des doigts et pendant 9 à 12 mois pour les ongles des orteils. Il ne sont pas remboursés et sont onéreux$​​​​​​.

Les preuves sur l'application locale de produits à base d’azoles sont rares.Deux petites études n’ont pas trouvé d’effet significatif par rapport au placebo$​​​​​​​. Des études comparatives entre les antimycosiques font défaut.

• ciclopirox

Les dérivés azolés locaux n'ont pas été suffisamment étudié dans le traitement de l’onychomycose. Les preuves sur l'application locale de produits à base d’azoles sont rares.Deux petites études n’ont pas trouvé d’effet significatif par rapport au placebo$​​​​​​​.  Des études comparatives entre les antimycosiques font défaut.