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Formulaire de soins aux Personnes Agées

Douleur neuropathique

Littérature consultée à la date du : 31/03/2017

  • Dans les douleurs neuropathiques liées au cancer, il est recommandé d’optimiser le traitement par opioïdes.
  • Si leur effet est insuffisant, on y ajoute de l'amitriptyline.
  • Les corticostéroïdes (dexaméthasone) sont un choix judicieux dans la douleur par compression tumorale et œdème.

Lors du traitement des douleurs neuropathiques dans le contexte palliatif, on prescrit souvent des substances qui ont été à peine évaluées dans ce groupe fort fragilisé. Il n'est pas clair si l'efficacité et les effets indésirables de ces médicaments sont les mêmes que chez les patients recevant des soins non palliatifs$​​​​​​​​​​​​​​​​. Une synthèse de la littérature conclut que l'efficacité des antiépileptiques et des antidépresseurs, s'ils sont ajoutés aux opioïdes, est largement inférieur par rapport à leur efficacité pour le traitement des douleurs neuropathiques chez des patients non cancéreux$​​​​​​​​​​​​​​​​. L'utilisation de ces produits sort dès lors souvent des indications enregistrées ('off label').

Le traitement dans le contexte palliatif de la douleur neuropathique chronique (persistante, rongeante) n’est pas différent du traitement de la douleur neuropathique paroxystique.

Traitement

Sélectionné

Les opioïdes restent le premier choix dans le traitement palliatif de la douleur. Ce choix est surtout basé sur des motifs pragmatiques puisque leur efficacité est démontrée dans des études de courte durée et pas très fiables point de vue méthodologique$. Leur efficacité potentielle, y compris dans les douleurs neuropathiques, ne fait aucun doute$​​​​​. En cas de traitement par opioïdes existant, il est recommandé d’optimiser ce traitement$​​​​​.
La douleur neuropathique est cependant souvent réputée résistante, du moins partiellement, à un traitement par opioïdes. On fait alors appel aux analgésiques adjuvants.
Aucune preuve convaincante n’existe sur l’efficacité de la buprénorphine et de l'hydromorphone$​​​​​$​. Ils n’y a pas de données concernant l’efficacité de l’oxycodone dans la douleur neuropathique, à l’exception des neuropathies d’origine diabétique ou post-zostérienne$.


Pour plus d’informations sur la morphine voir traitement de fond dans la douleur modérée à sévère sous [indications:164].

Médicaments sélectionnés

Les antidépresseurs tricycliques sont les médicaments dont on possède le plus de preuves d'efficacité lors du traitement de douleurs neuropathiques bénignes$$​​​​​​​$​. C'est vrai pour la douleur d'origine centrale post-AVC, la névralgie post-herpétique, la neuropathie diabétique, le syndrome post-mastectomie. Il y a très peu d’études sur l’efficacité des antidépresseurs en cas de douleur neuropathique d’origine cancéreuse$​​​​​​​.

L’effet analgésique des antidépresseurs tricycliques est indépendant de leur effet antidépresseur. Il peut se manifester rapidement (après quelques jours) et avec une dose relativement faible. Par contre, plusieurs semaines peuvent s'écouler avant qu'un résultat optimal ne soit atteint.

Conclusion

L’amitriptyline est sélectionnée comme premier choix dans la douleur neuropathique d’origine maligne. Son utilisation est contre-indiquée en cas de démence, de glaucome à angle fermé, de trouble de la conduction cardiaque, de prostatisme ou d’antécédents de rétention urinaire en raison du risque d’aggravation de ces troubles.

Médicaments sélectionnés

La douleur neuropathique causée par une compression tumorale et par un œdème répond aux corticostéroïdes. On recommande d’instaurer le traitement avec une dose relativement élevée, d’en évaluer la réponse après une semaine et de diminuer la dose jusqu’à ce que les plaintes réapparaissent. La dexaméthasone (par voie orale ou sous-cutanée) peut être utilisée dans cette indication (un bon choix en raison de l’effet minéralocorticoïde limité), dosée en fonction de la réponse clinique. Le traitement doit être arrêté si aucune efficacité n’est constatée dans la semaine$​​​​​​​​$​​​​.

Doses équivalentes : 1mg dexaméthasone = 5 mg méthylprednisolone = 6.5mg prednisone = 5mg triamcinolone.

Médicaments sélectionnés

A prendre en considération

Les antiépilepteptiques sont, selon certains guides de pratique, un choix équivalent aux antidépresseurs tricycliques, sans différence démontrée en termes d'efficacité ou de tolérance par rapport à ces substances$​​​​​$​​​​​. Il n'y a pas de données comparatives directes entre les différents antiépileptiques$​​​​​.

Dans le cadre de soins palliatifs, l'ajout d'antiépileptiques à un opioïde peuvent causer un effet analgésique opioïde supplémentaire. La gabapentine semble être la plus appropriée, bien que le bénéfice est inférieur à celui dans la douleur neuropathique dans d'autres circonstances et que le risque d'effets indésirables est plus important$​​​​​​. Chez des patients en traitement palliatif, un traitement par gabapentine en monothérapie a montré, dans une étude d'observation, un effet modeste sur la douleur neuropathique, mais toujours au détriment des effets indésirables plus ou moins importants$​​​.

Les effets indésirables liés à l’utilisation de l’amitriptyline peuvent faire pencher la balance en faveur de la gabapentine$​​​​​​​. Le cas échéant, la dose doit être très lentement titrée, ce qui peut prendre plusieurs semaines​​​​​​. En association à des opioïdes, il existe un risque accru de survenue d'un délirium.

Médicaments sélectionnés

L'efficacité de la prégabaline est prouvée dans de nombreuses affections accompagnées de douleurs neuropathiques. Il n'y a pas d'études qui évaluent l'efficacité de la prégabaline chez des patients avec efficacité insuffisant de l'amitriptyline ou de la gabapentine. La sécurité à long terme (d'importance relativement moindre dans le contexte palliatif) est inconnue$​. Nous ne connaissons à ce jour aucune interaction médicamenteuse. Si la prégabaline est utilisée chez des personnes âgées, on recherchera la plus petite dose efficace$​​​.

Non sélectionné

A ce jour, les arguments en faveur du traitement de la douleur neuropathique à l'aide d'ISRS sont trop limités ​pour justifier leur sélection$$.

A ce jour, les arguments en faveur du traitement de la douleur neuropathique à l'aide d'autres antidépresseurs plus récents comme la duloxétine sont trop limités pour justifier leur sélection$​​$​​.

A faible concentration, la capsaïcine, en utilisation topique, n’a pas montré d’efficacité supérieure à celle du placebo$​​. A forte concentration, elle montre une efficacité dans certaines neuropathies (notamment les névralgies postherpétiques) mais elle entraîne plusieurs désagréments (irritation cutanée, entre autres). Son utilisation n’est guère pratique puisqu'elle doit être appliquée plusieurs fois par jour$$​​. Les emplâtres à la capsaïcine à haute concentration reviennent fort cher et sont réservés à l'usage hospitalier.

Les emplâtres à la lidocaïne sont efficaces dans la neuropathie post-herpétique$. Nous ne connaissons pas d'étude quant à leur efficacité en cas de douleur d’origine cancéreuse$​​. Il existe des études sur leur emploi dans la douleur neuropathique réfractaire, mais elles sont de mauvaise qualité et ne mentionnent que peu ou pas de données concernant l'impact sur la qualité de vie$​​.

A éviter

Les cannabinoïdes ne peuvent pas être recommandés pour le traitement des douleurs des patients cancéreux. Aucune étude n'a été effectuée dans la douleur neuropathique de patients atteints d'un cancer ni chez des personnes âgées.

L'emploi des cannabinoïdes dans les douleurs nociceptives a été étudié et l'effet analgésique était équivalent à celui de la codéine (60 - 120 mg). Les effets indésirables sont fréquents, liés à la dose et parfois sévères : hébétude, ataxie, vertiges, désorientation, illusions, difficultés de langage, troubles amnésiques, bouche sèche, vision trouble$​​.