En cas de troubles du comportement lié à la démence, nous proposons de suivre un plan par étapes, avec définition du comportement, évaluation des causes possibles (besoins de base non satisfaits, douleur ou autres affections somatiques, besoins psycho-sociaux) et proposition d'interventions potentielles (non médicamenteuses, traitement de la douleur, adresser le patient au spécialiste, psychotropes).

En respectant un plan par étapes, on a observé une réduction de manifestations d'agitation et de dépression et une baisse non significative de l'emploi d'antipsychotiques$​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Interventions supportées par la littérature$​​​$​​​​​:                                    

les interventions non médicamenteuses suivantes ont démontré un bénéfice dans la littérature :

• Programmes d’activité physique
• Stimulation/entraînement cognitif
• Formation du personnel soignant (soignants formels).
• Soutien et formation des aidants proches (soignants informels)

Il a été démontré que ces interventions sont plus efficaces si elles:

• sont adaptées aux patients et à leur entourage;
• sont suivies par des professionnels bien formés ;
• sont assurées pendant une période suffisamment longue et sont assorties de contacts réguliers.       

Interventions administrées au patient

• Il existe une diversité considérable d'interventions non pharmacologiques telles que : ROT (Reality Orientation Therapy), validation, réminiscence, stimulation sensorielle, traitement comportemental, stimulation cognitive, thérapie musicale, 'snoezelen', aromathérapie, simulation de présence, activités structurées, activités Montessori, environnement pauvre en stimulations, signalisation accrue, thérapie 'porte ouverte', thérapie par poupée, promenade, relaxation, atelier en groupe, traitement par activité physique, massage, thérapie familiale, humour… Elles ne sont cependant pas encore suffisamment étudiées et nous ne disposons dès lors pas de preuves suffisantes en leur faveur. Néamoins, il n'y a pas non plus de donnée de qualité qui permettent d'affirmer qu'une intervention non médicamenteuse n'est pas efficace$​​​​​​​​​. 
• Les interventions adaptées à l'intérêt et aux possibilités de la personne démente (Tailored Activities Program) sont considérées comme plus efficaces que les interventions standard$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. La musique, adaptée aux préférences du patient, exerce un effet positif sur l'agitation chez les patients déments$​​​​​​​​​.

Formation du personnel soignant

• La formation du personnel soignant en soins axés sur la personne, en communication et en DCM (Dementia Care Mapping) avec une supervision lors de l'implémentation, est efficace en cas d'agitation. L'effet est immédiat et se maintient pendant 6 mois$​​​​​​​​​$​​​​​​​​​.
  • Des coaches (par exemple des référents en démence) peuvent jouer un rôle important dans l'implémentation d'interventions non médicamenteuses dans les SCPD. Il est important de prendre le temps nécessaire$​​​​​​​​​.
  • Le "Dementia Care Mapping" est une méthode observant l'interaction entre le soignant et la personne démente.
• Un contact peut être pris avec la Ligue Alheimer (www.alzheimer.be; 04 229 58 10) ou Alzheimer Belgique (www.alzheimerbelgique.be ; 02 428 28 19) pour l’organisation de formations à destination des professionnels de soins .

Soutien et formation des soignants de proximité

• On propose ici :
  • Des aptitudes spécifiques en solution de problèmes pour gérer les troubles du comportement.
  • Un entraînement en réduction de stress ou un recadrage cognitif (ou les deux)
  • L'éducation et le soutien du soignant de proximité
• Ceci implique :
  • D'augmenter l'activité de la personne démente.
  • De favoriser la communication avec la personne démente.
  • De réduire la complexité de l'environnement et de simplifier les tâches de la personne démente
  • Des approches non pharmacologiques individuelles (comme la musique ou l'exercice physique) peuvent être intégrées ici.
• La Ligue Alzheimer (www.alzheimer.be) et Alzheimer Belgique (www.alzheimerbelgique.be) proposent via leurs sites respectifs des informations, du soutien et des formations destinées aux patients, aux aidants et/ou aux familles (alzheimer café, groupes de parole, cercles des aidants via la ligue Alzheimer et café souvenir, groupes de soutien, ergothérapie à domicile via Alzheimer Belgique qui propose en outre, mais uniquement sur le territoire de Bruxelles, un programme de psychoéducation (protocole 3). 

Une étude a montré que la mise en place d’un traitement systématique de la douleur chez des personnes atteintes de démence et de troubles du comportement entraînait une diminution significative de l’agitation dans le groupe intervention par rapport à un groupe qui recevait les soins habituels$​​​​​​​​​​​​​​​. 

Les antipsychotiques ne devraient être utilisés que$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​:

• Lorsqu’il n’y a aucune cause réversible du trouble du comportement.
• Lorsqu'une approche non pharmacologique n'a pas d'effet suffisant.
• ou lorsque les troubles du comportement compromettent la sécurité du patient, de son entourage ou des soignants.

L'efficacité limitée doit en effet être pesée contre les effets indésirables potentiellement sévères. Les antipsychotiques sont les médicaments les mieux étayés sur le plan scientifique dans le traitement des SCPD.

Efficacité

• L’efficacité des antipsychotiques pour le traitement des SCPD s’avère très limitée $​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​.
• Il n'y a guère de preuves d'un effet des antipsychotiques à long terme (plus de trois mois)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Aucune étude n’a évalué l’effet des antipsychotiques spécifiquement sur l’apathie, les troubles du sommeil, les errances et déambulations, ou les recherches d’issues.
• Halopéridol versus placebo : Une synthèse méthodique Cochrane n'a pas trouvé de différence dans le traitement de l'agitation$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. L’halopéridol était par contre efficace sur l'agressivité, mais la pertinence clinique de cet effet est mise en doute.
• Antipsychotiques atypiques versus classiques : Les antipsychotiques atypiques ne sont pas plus efficaces que les antipsychotiques classiques $​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Antipsychotiques atypiques versus placebo : Il n’y a pas de différence d’efficacité entre les antipsychotiques atypiques et un placebo (étude CATIE-AD)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Il n’y a pas non plus de différence de score sur une échelle d'évaluation du fonctionnement global. Selon les auteurs, les éventuels avantages des antipsychotiques atypiques ne compensent pas leurs effets indésirables$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Une synthèse méthodique a trouvé des preuves limitées en faveur d’un faible effet de l’aripiprazole, la rispéridone et l’olanzapine et pas d’effet de la quiétiapine sur les troubles du comportement lié à la démence$​.
• Une autre synthèse méthodique montre un bénéfice léger de l’agitation avec l’olanzapine et la rispéridone, mais pas avec la quiétiapine. Il y a également eu une amélioration des idées délirantes et des hallucinations avec l’aripiprazole et la rispéridone, mais pas l’olanzapine$​​.

Sécurité

• Risque accru de mortalité. Il existe un risque accru, dépendant de la dose, de mort subite d'origine cardiaque $​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Le risque de mortalité reste significativement accru à long terme. Ceci est également visible dans des études sur l'arrêt des antipsychotiques$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Un décès était évité pour 4 patients qui arrêtaient la prise d’antipsychotiques ('number needed to stop' = 4)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Les différentes études ne sont pas consistantes sur la question de savoir si ce risque de mortalité est plus fortement augmenté avec l'halopéridol qu'avec les antipsychotiques atypiques $​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.  
• Régression des fonctions cognitives (analyse post hoc)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• D’autres effets indésirables potentiels sont : phénomènes extrapyramidaux $​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, fractures de la hanche $​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, thromboses veineuses$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, AVC$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, infarctus du myocarde$​​​​​​​​​​​​​​​, pneumonie$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, effets indésirables anticholinergiques$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, dyslipidémie$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, hyperprolactinémie$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, syndrome neuroleptique$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, allongement de l’intervalle QT$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, crises d’épilepsie$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, diabète de type 2$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, prise de poids$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Les patients atteints de démence à corps de Lewy présentent une hypersensibilité aux antipsychotiques ; ces médicaments sont donc déconseillés chez ces patients.
• L'aripiprazole peut provoquer des problèmes de contrôle des impulsions (dépendance au jeu, binge-eating, achats compulsifs, addiction sexuelle)$​​​​​​. 

Modalités pratiques

• Evaluation de la sécurité lors de la prescription d'antipsychotiques
  • Avant tout, la situation médicale est évaluée ainsi que les risques (cardiovasculaires et sous-types de démences (Corps de Lewy, Parkinson)) et les symptômes (moteurs, arythmie cardiaque, hypotension orthostatique, rétention urinaire). Un électrocardiogramme est réalisé en cas d'antécédents de troubles cardiovasculaires ou d'association avec des médicaments susceptibles d'allonger l'intervalle QT.
  • Il importe de tenir compte d'effets indésirables potentiels lors de la prescription d'antipsychotiques.
  • Start low, go slow et réévaluez après 3 à 7 jours l'efficacité et les effets indésirables. Un plan de traitement et de soins est établi sur base d'une concertation multidisciplinaire. Le critère clinique directeur est l'apparition ou l'absence d'amélioration$​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Information du patient et/ou de sa famille ou son représentant légal
  • L'instauration d'antipsychotiques doit s'effectuer après concertation avec le patient ou son représentant légal, qui doit être mis au courant d'effets indésirables potentiels et du risque accru de mortalité. Etant donné que la prescription d'antipsychotiques est une décision médicale, il appartient au médecin traitant et non au personnel infirmier d'entamer le dialogue avec les proches$​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Elaboration d'un plan de soin
  • Un plan de traitement et de soins est établie sur base d'une concertation multidisciplinaire.
  • Le critère clinique directeur est l'apparition ou l'absence d'amélioration.

La distinction entre une agitation/agression aiguë, qui constitue un danger pour le patient ou son entourage et le trouble du comportement non aigu qui ne répond pas (ou pas suffisament) à une intervention non médicamenteuse a des implications pour la durée du traitement$​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

• En cas d'une agitation/d'agression aiguë, on arrête les antipsychotiques dès que la situation est normalisée.
• En cas de trouble du comportement non aigu, la prescription est limitée à 12 semaines sans symptômes. On tente de réduire progressivement ou d'arrêter tous les 3 mois (certains comportements diminuent avec la progression de la maladie).

Sélection
Sur base des études publiées sur l'efficacité et les effets indésirables, il n'est pas possible de formuler une préférence nette pour une quelconque molécule. La majorité des études avec un bénéfice léger évalue l'halopéridol et la rispéridone$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.   L'halopéridol et la rispéridone sont sélectionnés.

• rispéridone
• halopéridol

Il est préférable de limiter le traitement par des antipsychotiques à 3 mois au maximum. Les avantages à long terme sont moins évidents que ceux à court terme, mais le risque de mortalité reste significativement augmenté. C'est pourquoi il importe de tenter régulièrement de réduire ou d'arrêter le traitement. Certains comportements perturbateurs diminuent avec la progression de la maladie. 

Chez de nombreux patients avec des troubles du comportement, l'emploi chronique d'antipsychotiques peut être arrêté sans préjudice pour le comportement $​​​​​​​​​. Il n'est pas certain que l'arrêt ait un effet favorable sur l'état cognitif ou psychomoteur. Deux études ont trouvé un risque accru de rechute chez les patients agités ou psychotiques qui avaient auparavant bien réagi aux antipsychotiques. Les patients souffrant de SCPD sévères auraient également un risque accru de rechute $​​​​​​​​​.

Pour la réduction progressive des antipsychotiques : voir [indications:665].

Si une approche non pharmacologique ou des antipsychotiques sont insuffisants, ou en cas de contre-indication des antipsychotiques (comme dans la démence à corps de Lewy), nous recommandons d'adresser le patient au spécialiste. Après concertation, on peut parfois opter pour l'instauration d'un inhibiteur de cholinestérase :

• Les inhibiteurs des cholinestérases ont peut-être un effet favorable sur les troubles du comportement en cas de démence à corps de Lewy et de démence dans la maladie de Parkinson$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Selon NICE, on peut essayer si un inhibiteur de cholinestérase est efficace en cas de troubles du comportement, lorsqu'une prise en charge non pharmacologique et les antipsychotiques sont insuffisants ou contre-indiqués. Un inhibiteur de cholinestérase est indiqué lorsqu'une prise en charge médicamenteuse est nécessaire chez des patients avec une démence à corps de Lewy et des troubles du comportement. Cette approche n'est pas indiquée chez des patients avec une démence vasculaire$.
• Restez vigilant à l'apparition d'effets indésirables et fixez une date pour évaluer l'effet du traitement !

Les preuves d’efficacité de la luminothérapie dans les troubles du comportement sont insuffisantes$​​​​​​​​$. L'augmentation de l’intensité lumineuse n'a pas plus d’effet et pourrait même aggraver les troubles du comportement$​​​​​​​​.

Les inhibiteurs des cholinestérases ne sont pas sélectionnés en raison de leur efficacité limitée et de leur profil de sécurité.

Efficacité

• L'efficacité des inhibiteurs des cholinestérases pour le traitement de l'agitation dans la maladie d'Alzheimer est mise en doute$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Un nombre limité d'études montre un effet favorable modeste, mais significatif, des inhibiteurs des cholinestérases sur les SCPD, alors que la plupart des autres études ne mettent pas d'effet favorable en évidence $​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Selon une synthèse méthodique la rivastigmine n'a pas d'effet sur les troubles du comportement$​​​​​​​​​​.
• Les inhibiteurs des cholinestérases ont peut-être un effet favorable sur les troubles du comportement en cas de démence à corps de Lewy et de démence dans la maladie de Parkinson$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Sécurité
Les effets indésirables sont fréquents$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

• Les effets indésirables les plus fréquents sont :
  • gastro-intestinaux (nausées, vomissements, diarrhée)
  • centraux (céphalées, vertiges)
  • hypersudation
  • d'ordre urogénital (incontinence urinaire)​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​
• Troubles du rythme cardiaque : plus rares, mais peuvent être une source de risques : il est surtout fait état de bradycardie, bloc auriculo-ventriculaire, allongement de l’intervalle QT, arythmie, syncope$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Ces troubles cardiaques ne sont pas toujours identifiés comme tels, de sorte que l'on procède parfois à la mise en place inutile d’un pacemaker.
• Ils pourraient augmenter le risque de chutes et l'incidence de fractures de la hanche. Une méta-analyse montre bien un risque accru de syncope, mais pas de chutes ou de fractures. Les auteurs mettent en exergue un sous-rapportage possible$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• La survenue ou l’aggravation des symptômes parkinsoniens, dont principalement un tremblement, a été décrite$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. 

Guides de pratique

Selon NICE, on peut essayer si un inhibiteur de cholinestérase est efficace en cas de troubles du comportement, lorsqu'une prise en charge non pharmacologique et les antipsychotiques sont insuffisants ou contre-indiqués. Un inhibiteur de cholinestérase est indiqué lorsqu'une prise en charge médicamenteuse est nécessaire chez des patients avec une démence à corps de Lewy et des troubles du comportement. Cette approche n'est pas indiquée chez des patients avec une démence vasculaire.$

Conclusion

• Vu le risque d'effets indésirables et l'absence de preuves nettes de leur efficacité, les inhibiteurs de cholinestérase ne sont pas sélectionnés pour le traitement des troubles du comportement en cas de démence.
• Si une approche non médicamenteuse ou les antipsychotiques sont insuffisants ou si les antipsychotiques sont contre-indiqués (comme dans la démence à corps de Lewy), nous recommandons d'adresser le patient au spécialiste. Après concertation, on peut parfois opter pour l'instauration d'un inhibiteur de cholinestérase.
• Restez vigilant à l'apparition d'effets indésirables et fixez une date pour évaluer l'effet du traitement !

La mémantine n'est pas sélectionnée par manque d'effets cliniquement pertinents.

Efficacité
La mémantine n'a qu'un effet favorable très limité dans le traitement des SCPD$​​​$​​​. Un effet limité à ce point ne semble pas cliniquement pertinent. Des études plus récentes ne trouvent pas d'effet significatif de la mémantine dans le traitement des SCPD$​​​$​​​.

Sécurité
Les effets indésirables de la mémantine sont surtout d’ordre neuropsychique (hallucinations, confusion, vertiges, céphalées)$​​​.

Nous ne sélectionnons pas d'antidépresseurs pour le traitement de SCPD, vu le manque de preuves actuelles$​​​​​​. Des études plus poussées s'imposent$​​​​​​​​​​​​.

Efficacité

Rispéridone versus citalopram

• Chez des patients hospitalisé pour des symtomes de SCPD, une RCT n'a montré aucune différence d'efficacité significative entre la rispéridone et le citalopram, avec significativement moins d’effets indésirables avec le citalopram$​​​​​​​​​​​​.
• Le citalopram était également efficace sur les symptômes psychotiques comme les hallucinations et idées délirantes. Cette étude ne comportait pas de comparaison au placebo.

ISRS versus placebo

• La sertraline a permis d’obtenir une amélioration des troubles du comportement chez les patients avec la maladie d'Alzheimer présentant des symptômes dépressifs$​​​​​​​​​​​​.
• La sertraline et le citalopram sont associés à une réduction modérée des symptômes d'agitation et de psychose par rapport au placebo$​​​​​​​​​​​​.
• Le citalopram 30 mg a un effet à court terme sur l'agitation$​​​​​​​​​​​​. Une analyse secondaire de cette étude a montré qu'en particulier des patients avec une démence modérée (MMSE = 21 à 28), non institutionnalisés et qui ne prennent pas de lorazépam, bénéficient le plus d'un traitement par ISRS$​​​​. Ceci ne correspond pas à la population des MRS.

Sécurité

• Les ISRS provoquent des effets indésirables, essentiellement gastro-intestinaux, comme des nausées, une diarrhée, des troubles de l’appétit et des hémorragies gastro-intestinales$​​​​​​​​​​​​.
• Les ISRS peuvent, tout comme d'autres antidépresseurs ou antipsychotiques, mais sans doute plus fréquemment, provoquer une hyponatrémie chez les personnes âgées$​​​​​​​​​​​​.
• Les ISRS accroissent le risque de chutes proportionnellement à la dose$​​​​​​​​​​​​.
• L'association avec d'autres médicaments peut provoquer un syndrome sérotoninergique$​​​​​​​​​​​​.
• Un allongement dose-dépendant de l’intervalle QT a été signalé lors de l’utilisation de citalopram et d’escitalopram$​​​​​​​​​​​​.

Guides de pratique

NICE ne mentionne pas les ISRS comme traitement des troubles du comportement $​​​.

Le NHG-standaard recommande "en cas d'agression/agitation, de se concerter si nécessaire avec un spécialiste au sujet de l'emploi – hors indication – d'antidépresseurs, d'antiépileptiques ou de galantamine"$​​​​.

Conclusion

En raison de preuves insuffisantes (trop peu d'études de bonne qualité dans le groupe cible de personnes âgées démentes), les ISRS ne sont pas une bonne alternative aux antipsychotiques. Ils ne sont pas non plus recommandés dans les guides de pratique comme alternative des antipsychotiques pour le traitement de l'agitation ou de symptômes psychotiques chez les patients déments.

Il n'existe pas de RCT de bonne qualité soutenant l'emploi de benzodiazépines dans les troubles du comportement chez les personnes démentes$​​.

Les antiépileptiques ne sont pas sélectionnés en raison du manque de preuves et de leur profil de sécurité défavorable.
NICE estime qu'il n'y a pas assez de preuves pour recommander la carbamazépine et l'acide valproïque dans les SCPD$​​​​​​​$​​​​​​​.
En outre, de nombreux effets indésirables et interactions se manifestent$​​​​​​​$​​​​​​​.

Le rythme nycthéméral est souvent perturbé chez des patients atteints de démence. Une RCT avec la mélatonine n'a pas pu démontrer d'effet ni sur le sommeil ni sur l'agitation$​​.