En cas d’insomnie secondaire, les directives recommandent de traiter d’abord les causes sous-jacentes par une prise en charge prioritairement non médicamenteuse. Les causes suivantes peuvent être évaluées et prises en charge$​​​​​​​​​:

• Causes médicales organiques (douleur, hyperthyroïdie, insuffisance cardiaque, BPCO, maladie de Parkinson, démence, …).
• Causes psychologiques et psychiatriques (isolement, problèmes d'adaptation, dépression, troubles anxieux, troubles psychotiques)$​​​​​​​​​.
• Troubles spécifiques du sommeil (syndrome des jambes sans repos, mouvements périodiques des membres (PLMD), syndrome d'apnées du sommeil et narcolepsie).
• Facteurs environnementaux (voir 'hygiène du sommeil').
• Consommation de médicaments et de substances toxiques (alcool, boissons caféinées, nicotine, hormones thyroïdiennes, théophylline, β-bloquants (cauchemars), inhibiteurs des cholinestérases, corticostéroïdes, diurétiques (nycturie), phénytoïne, ISRS, lévodopa, …)$​​​​​​​​​.

Dans l'insomnie tant secondaire que primaire, les directives proposent des mesures de bonne hygiène du sommeil$​​​​​​​​​​​​. Dans les MRS également, il convient d'assurer un environnement favorable au sommeil.

Les conseils classiques en matière d'hygiène du sommeil sont $​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​:

• toujours se lever et se coucher à la même heure
• pas d'exercice exagéré avant le coucher
• de préférence une activité physique au cours de la journée
• le lit ne sert qu'au sommeil et à l'amour
• pas de nicotine, de caféine, de théine ni de repas copieux avant le coucher
• bien aérer la chambre et assurer une température agréable
• pas de petit somme au cours de la journée

Ces recommandations ne sont cependant pas vraiment fondées, et toutes ne sont pas facilement applicables dans les MRS. $​​​​​​​​​​​​

Le contrôle des stimuli est une technique de thérapie cognitivo-comportementale où le patient reçoit l'instruction d'éviter de faire des activités pouvant interférer avec le sommeil au lit. Ainsi, il est recommandé de ne pas rester plus de 20 minutes éveillé au lit. Si le patient reste en éveil plus longtemps, on lui conseille de se lever, d'aller dans une autre pièce et de se détendre. Le patient ne peut se remettre au lit que lorsqu'il se sent fatigué. Domus Medica considère que les généralistes pourraient jouer un rôle dans cette recommandation$​​​​​​​​​. Selon des médecins généralistes, plusieurs éléments font obstacle à la proposition de traitements non pharmacologiques chez des patients souffrant de troubles du sommeil$​​​​​​​​​.

Le traitement cognitivo-comportemental peut associer l'information du patient, l'hygiène du sommeil, la relaxation, le contrôle des stimuli, la restriction du sommeil et la thérapie cognitive$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Elle comporte un aspect cognitif et un aspect comportemental.

• L'aspect cognitif: corriger les idées fausses et les attentes irréalistes (« Je dois dormir 8 heures pour pouvoir fonctionner correctement ») ou des opinions fausses sur certaines stratégies (« Si je ne puis dormir, je dois rester au lit et me reposer » ou « J'ai besoin d'une pilule pour dormir »).
• L'aspect comportemental$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​:
  • Relaxation
    • But : se détendre pour favoriser l'endormissement.
    • Moyen : exercices de relaxation musculaire, méditation, mindfulness, techniques de respiration. Parmi les différentes techniques de relaxation, celles ciblant une réduction des tensions cognitives (idées fixes et rumination) semblent avoir un léger avantage par rapport aux approches visant à réduire les tensions corporelles$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Une RCT montre que la méditation mindfulness est plus efficace que des conseils sur l’hygiène du sommeil$​​​​​​​​​​​​​. (RCT avec n = 24 dans le groupe d'intervention et n = 25 dans le groupe témoin, le taux d’abandons était élevé : 71 % dans le groupe mindfulness, 86 % dans le groupe hygiène de sommeil)
  • Contrôle des stimuli (voir ci-dessus)
    • But : associer le lit à un sommeil réparateur.
    • Moyen : éviter au lit les activités qui interfèrent avec le sommeil.
  • Restriction du sommeil
    • But : augmenter l'efficacité du sommeil.
    • Moyens : limiter le temps passé éveillé au lit. La restriction du sommeil semble efficace, en particulier chez les personnes âgées, surtout parce que le temps total de sommeil diminue chez ces sujets, alors qu'il y a tendance à rester plus longtemps au lit.

Efficacité

Traitement cognitivo-comportemental versus pas de traitement

• Le traitement cognitivo-comportemental (contrôle des stimuli, restriction du sommeil et traitement cognitif) est efficace chez la personne âgées sans troubles cognitifs$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​.
• Une synthèse méthodique avec méta-analyse montre que le traitement cognitivo-comportemental est efficace en cas d'insomnie chronique$​​​​​​​​​​​​​. Il ressort d'une autre méta-analyse que le traitement cognitivo-comportemental est également efficace lorsque les troubles du sommeil s'accompagnent de troubles psychiatriques ou de comorbidités médicales$​​​​​​​​​​​​​. Le groupe-cible de ces études se composait d'adultes, et non de personnes âgées.

Traitement cognitivo-comportemental versus hypnotiques

• A court terme, le traitement cognitivo-comportemental est au moins aussi efficace sur le sommeil que la prise d'hypnotiques, également chez la personne âgée$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• A long terme, l'efficacité du sommeil s'améliore plus avec le traitement cognitivo-comportemental par rapport à des hypnotiques$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Ce qui s'explique par le fait que l'effet des hypnotiques diminue avec le temps suite à une tolérance, alors que le traitement cognitivo-comportemental commence seulement à porter ses fruits$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Traitement comportementale de courte durée

• Il y a des preuves d'efficacité chez les personnes âgées d’une thérapie comportementale de courte durée consistant en un contrôle des stimuli et une restriction du sommeil$​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​.
• La combinaison de restriction du sommeil + activité physique est plus efficace que la restriction du sommeil seule ​​​​​​​​​​​​.
• En médecine générale, la restriction du sommeil associée à l'hygiène du sommeil améliore de façon statistiquement significative la qualité du sommeil, par comparaison au conseil sur l'hygiène du sommeil seul$$. 

Facilité d'emploi et prix

Le généraliste peut référer son patient au spécialiste pour un traitement cognitivo-comportemental et une thérapie de relaxation. L’accessibilité limitée et le coût élevé (absence de remboursement) de la thérapie cognitivo-comportementale forment dans ce cas d'espèce un obstacle important$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. 

Une RCT montre que la méditation en pleine conscience a plus d'effet que les conseils d'hygiène du sommeil$​​​​​​​ (RCT avec n = 24 dans le groupe intervention et n = 25 dans le groupe témoin. Les sorties de l'étude étaient fréquentes : 71% dans le groupe mindfulness, 86% dans le groupe hygiène du sommeil).

Une étude pilote montre que la formation d'un 'référent sommeil' parmi le personnel est une façon réalisable et acceptable d'introduire les prises en charge non médicamenteuses dans les maisons de repos et de soins$​​​​​​​​​. Le NHG-Standaard, lui aussi, voit un rôle pour les auxiliaires de pratique$​​​​​​​​​. La formation d'un membre du personnel comme coach du sommeil, appliquant le traitement cognitivo-comportemental individuel ou en groupe, améliore les paramètres du sommeil$$. 

Les personnes âgées ont un sommeil physiologiquement plus court et plus superficiel, elles se réveillent plus fréquemment. Ce qui peut créer une pseudo-insomnie$​​​$​​​, où ils se plaignent de mal dormir, sans que ceci ne les gêne au cours de la journée. Une information correcte des patients sur leur schéma de sommeil modifié diminuera ou évitera de nombreuses plaintes.

L’usage prolongé d’hypnotiques peut engendrer différents problèmes : tolérance, dépendance, symptômes de sevrage et insomnie de rebond lors de l’arrêt brutal du traitement. Les hypnotiques peuvent en outre être la source d'effets indésirables sur le système nerveux central$​​​. Dès lors, aucun médicament n'est sélectionné comme traitement de fond dans ce formulaire pour la prise en charge des troubles du sommeil.

Sauf pour des situations aiguës et exceptionnelles, aucune benzodiazépine n'est sélectionnée pour l'indication d'insomnie parce que le traitement médicamenteux ne permet pas d'améliorer le sommeil à long terme et que l'emploi de benzodiazépines s'accompagne d'effets indésirables, surtout chez la personne âgée. En cas de situation aiguë, on peut exceptionnellement prescrire une benzodiazépine à durée d'action intermédiaire (p. ex. lormétazépam), limitée dans le temps (pas plus d'une semaine) et à la dose la plus faible possible. La date de fin de traitement est communiquée au patient dès l’instauration afin de ne pas créer de fausses attentes par rapport aux somnifères$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Les benzodiazépines sont couramment utilisées en MRS$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Une méta-analyse montre que - chez les personnes âgées - les avantages de la consommation de benzodiazépines ne compensent pas leurs effets indésirables$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​.

Efficacité

• Des études de courte durée (au maximum 8 semaines) ne montrent pas de bénéfice dans le délai d’endormissement mais bien dans la durée totale de sommeil (en moyenne 62 minutes de plus avec une benzodiazépine versus placebo$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​).
• Aucune étude contrôlée versus placebo n'a vérifié dans ce domaine si le bénéfice temporaire dans la durée totale de sommeil s’exprime aussi par un meilleur fonctionnement diurne$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Les avantages de la consommation de benzodiazépines à long terme (> 1 mois) sont mal connus$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Sécurité
La personne âgée est, en général, plus sensible aux effets indésirables des benzodiazépines que l'adulte (plus) jeune$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

• Mobilité : l’utilisation de benzodiazépines peut réduire la mobilité et les activités de la vie quotidienne (AVQ), et exposer la personne à un risque élevé de chutes$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Tolérance : Une tolérance peut se développer, avec tendance à augmenter progressivement la dose$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Dépendance : tous les hypnotiques sont associés à certaines formes de dépendance physique ou psychique et impliquent un risque d'abus. La dépendance peut se manifester comme :
  • Un emploi chronique.
  • Un échec de tentatives de réduction ou d'arrêt de la consommation.
  • Une insomnie de rebond lors de l'interruption soudaine, surtout avec les produits à courte durée d'action$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. 
  • D'autres phénomènes de sevrage lors de l'interruption du traitement. Des phénomènes de sevrage apparaissent chez environ 30 à 45 % des patients qui ont longtemps utilisé des benzodiazépines à des doses thérapeutiques. Ces phénomènes concernent notamment des symptômes anxieux, des troubles de la perception, des hallucinations, des dépressions et, bien que rarement, des convulsions et un délirium$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Accumulation : des benzodiazépines à longue durée d'action sont déconseillées aux personnes âgées en raison du danger d'accumulation$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Qualité du sommeil réduite : les benzodiazépines diminuent le sommeil paradoxal (REM)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Effets indésirables cognitifs : une amnésie antérograde ainsi que des réactions paradoxales, (agitation, confusion et comportement agressif) peuvent se manifester chez la personne âgée$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, et plus particulièrement en cas d’atteinte organique cérébrale.
• ​Risque de démence : l'utilisation de benzodiazépines peut accroître le risque d’apparition de démence$​​​​​​​​^{Zhong G, Wang Y, Zhang Y, Zhao Y Association between Benzodiazepine use and Dementia: A meta-analysis. PloS ONE 2015;10(5):e0127836. doi:10.1371/journal.pone.0127836}(three-city study n = 8240, uniquement associé avec les benzodiazépines à longue durée d'action)
• Eventuelle mortalité accrue : une vaste étude rétrospective de cohorte (n = 34.727) montre que l'emploi d'anxiolytiques et d'hypnotiques s'accompagne d'une mortalité accrue, bien que le lien causal n'ait pu être prouvé$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. 

Conclusion

• Sauf pour des situations aiguës et exceptionnelles, aucune benzodiazépine n'est sélectionnée pour l'indication d'insomnie parce que le traitement médicamenteux ne permet pas d'améliorer le sommeil à long terme et que l'emploi de benzodiazépines s'accompagne d'effets indésirables, surtout chez la personne âgée.
• En cas de situation aiguë, on peut exceptionnellement prescrire une benzodiazépine à durée d'action intermédiaire (p. ex. lorazépam), limitée dans le temps (pas plus d'une semaine) et à la dose la plus faible possible. La date de fin de traitement est communiquée au patient dès l’instauration afin de ne pas créer de fausses attentes par rapport aux somnifères.$​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​

• lorazépam

Nous recommandons de réduire progressivement un traitement chronique aux benzodiazépines.

Il importe de vérifier la présence éventuelle d’une dépression ou d'un trouble anxieux et de le traiter, afin d’augmenter les chances de réussite du sevrage des benzodiazépines$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

• Une synthèse méthodique Cochrane$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ montre qu’un arrêt progressif est préférable à un arrêt brutal.
• Le passage à des benzodiazépines à longue demi-vie (diazépam) n’apporte pas d’avantages chez des patients utilisant des hypnotiques par rapport à un arrêt progressif de la benzodiazépine utilisée$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Les benzodiazépines à longue demi-vie provoquent, par leur accumulation, un état stuporeux et une somnolence diurne plus marqués, avec un risque accru de chutes$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Passer au diazépam est uniquement recommandé aux patients qui prennent des benzodiazépines à demi-vie courte pendant la journée$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Après le passage à la dose équivalente de diazépam, le dosage doit être progressivement réduit, à raison de 10 à 20% par semaine$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ (voir la $).
• Une étude pilote sur la faisabilité d'une réduction progressive de la prise chronique de benzodiazépines chez les résidents en MRS a constaté un taux de réussite de 66% et une amélioration de la qualité du sommeil chez les résidents disposés à arrêter leur benzodiazépine. Une telle intervention exige l'implication de tous les acteurs de la MRS (personnel soignant, médecins, pharmaciens, direction)$​​​​​​. 
• Les techniques de traitement cognitivo-comportemental peuvent améliorer les chances de réussite lors de l'arrêt progressif$​​​​​​​​​​​​$​$​​​.
• Une approche de soins par paliers est conseillée, allant d'interventions minimales (lettre au patient, révision des médicaments) jusqu'aux interventions spécialisées (psychothérapie, pharmacothérapie)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

La luminothérapie seule n'a pas montré d'effet$​​​​​​. Des données limitées montrent que l’association d’une luminothérapie à de la mélatonine peut améliorer la qualité du sommeil nocturne et le fonctionnement diurne des personnes âgées atteintes de démence d’Alzheimer$​​​​​​$​​​​​​.

Les médicaments dits 'Z' (zolpidem, zopiclone, zaléplone) n'ont pas d'avantages sur les benzodiazépines à courte durée d’action, et ne sont dès lors pas sélectionnés.

« Produits Z » versus placebo

• Le risque de fracture de la hanche est accru chez les résidents de MRS qui utilisent un somnifère autre qu'une benzodiazépine$​​​​​​​​​​​.

« Produits Z » versus benzodiazépines à courte durée d'action

Un 'NICE Technology Appraisal'$​​​​​​​​​​​ n'a pas trouvé de différence consistante en ce qui concerne :

• L'efficacité
• Les effets indésirables
  • Ils présentent les mêmes effets indésirables (notamment risque de chutes et de fractures de la hanche)​$​​​​​​​​​​​.
  • Pas de différence en matière d'accoutumance$​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​. 

Nous disposons de trop peu d'arguments soutenant l’efficacité de la mélatonine dans l’insomnie primaire$​​​​​​​​​ et secondaire$​​​​​​​​​ ou chez des patients avec la maladie d'Alzheimer (RCT)$​​​​​​​​​. Son utilisation n’est donc pas recommandée$​​​​​​​​​.

Il existe des arguments limités qu'une association de luminothérapie et de mélatonine améliore le sommeil nocturne et le fonctionnement diurne des patients âgés atteints de la démence d'Alzheimer$​​​​​​​​​$​​​​​​​​​.

Il n'existe guère d'arguments en faveur de la prescription d'antidépresseurs sédatifs (trazodone, doxépine, amitriptyline, mirtazapine) à des patients insomniaques non dépressifs$​​​​​​​​​​​​​​​.

• La trazodone n'est pas un bon choix dans le traitement des insomnies en raison du manque de preuves au sujet de son efficacité et de son profil défavorable d'effets indésirables$​​​​​​​$. Pour le traitement de l'insomnie en cas de démence, les preuves scientifiques sont également insuffisantes (études de durée trop courte (2 à 6 semaines))$.
• Chez les adultes, elle peut provoquer des vertiges, une hypotension orthostatique et des arythmies.
• Elle n'est pas non plus un bon choix comme antidépresseur, notamment parce que la sédation et la confusion peuvent en gêner un dosage adéquat$​​​​​​​.

Il en va de même pour la prescription d'antipsychotiques à des patients insomniaques. En raison de leurs effets indésirables potentiellement graves, leur usage doit être réservé aux patients présentant un tableau d’affection psychiatrique$​​​.

La valériane pourrait avoir un effet modeste sur la qualité subjective du sommeil$​​, mais les preuves en sa faveur sont insuffisantes.

Les antihistaminiques ne sont pas conseillés et possèdent des effets indésirables anticholinergiques. La plupart des antihistaminiques sont éliminés par voie rénale et peuvent s'accumuler en cas d'insuffisance rénale. Contrairement aux benzodiazépines, éliminées par voie hépatique$​​​​​.

Les études de l'efficacité de l’ajout d'hypnotiques pour une courte période dans la phase initiale d’un traitement par thérapie cognitivo-comportementale ne sont pas univoques. Certains auteurs font état d'un effet favorable$​​​​, mais d’autres études ont montré qu'une administration temporaire de médicaments diminuait l’efficacité de la thérapie cognitivo-comportementale à plus long terme$​​​​.