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Formulaire de soins aux Personnes Agées

Incontinence d’urgence (ou impériosités)

Littérature consultée à la date du : 31/05/2017

  • Une origine médicamenteuse doit systématiquement être recherchée en cas d’incontinence urinaire.
  • La prise en charge de l'incontinence d'urgence consiste avant tout en un entraînement vésical. Une diminution du poids semble efficace.
  • L’effet démontré des anticholinergiques dans les études est d’une pertinence clinique douteuse, avec une balance bénéfice/risque défavorable. 

Traitement

Sélectionné

  • Une étude épidémiologique a montré une prévalence élevée (60,5%) de prescription de médicaments potentiellement contributifs aux plaintes urinaires chez des patients âgés qui consultaient pour cette incontinence. Il s’agissait majoritairement d’antagonistes calciques (21,8%), de benzodiazépines (17,4%), d’autres médicaments psychotropes (antidépresseurs, antipsychotiques, narcotiques) (16,4%), d’IECA (14,4%) et d’estrogènes (12,8%)$​​​​​​​​​​. Les diurétiques, et surtout les diurétiques de l’anse, les α1-bloquants, les inhibiteurs de la cholinestérase et les anticholinergiques peuvent également déclencher ou aggraver une incontinence$​​​​​​​.
  • Dans l’essai WHI, une accroissement significatif du risque d’apparition ou d’aggravation de l’incontinence urinaire par rapport à un placebo est montré avec le traitement hormonal substitutif de la ménopause (THS)$​​​​.
  • Dans une analyse multivariée ajustée pour l’âge, le sexe, la polypharmacie et la multi-morbidité, seule la polypharmacie (≥ à 5 médicaments) était associée à une élévation du risque d’incontinence (OR ajusté de 4,9 ; IC à 95% de 3,1 à 7,9)$​​​​​​​​​​.

Conclusion

Nous recommandons de vérifier la liste des médicaments, surtout en cas de polymédication.

La prise en charge de l’incontinence d’urgence consiste avant tout en un $ dans le but de rétablir le contrôle volontaire de la vessie et d’augmenter sa capacité.

Les preuves de l'efficacité de cet entraînement vésical sont disponibles, mais limitées$​​​$​​​

Un entraînement vésical est toujours recommandé, en raison de l'absence d'effets indésirables et de son efficacité à long terme$​​​.

A prendre en considération

Les exercices pelviens peuvent être complémentaires à l'entraînement vésical (surtout chez des patients avec des muscles pelviens hypertoniques)$​​​​​​​$​​​​​.
Une synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration a étudié l'association d'une rééducation pelvienne à un autre traitement actif en comparaison au seul traitement actif pour traiter l’incontinence urinaire (d’effort, d’urgence ou mixte) chez la femme. Le traitement actif pouvait être une autre méthode physiothérapeutique (entrainement vésical, cônes vaginaux, pessaires, électrostimulation) ou un traitement médicamenteux. Il n’y a pas eu suffisamment de données pour établir l'ajout d'une si la rééducation pelvienne apportait un bénéfice supplémentaire par rapport au seul traitement actif$​​​.

Une synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration à évalué l'efficacité des modifications du style de vie (perte de poids, modifications du régime alimentaire, contrôle de la prise de liquide, réduction de boissons gazeuses, contenant de la caféine ou de l’alcool, traitement de la constipation, sevrage tabagique et activité physique), pour le traitement de l’incontinence urinaire chez les adultes. La majorité des données sélectionnées portaient sur des mesures de perte de poids (n=4701 sur 5974 au total). Les preuves issues de l'analyse sont qualifiées de faibles à très faibles. Certaines données montrent un bénéfice de la perte de poids, mais toutes les données ne sont pas analysables, en raison de limits méthodologiques dans les études sélectionnées. Les auteurs concluent que les preuves d’efficacité de la perte de poids sont en cours de construction et qu’elles doivent faire l’objet de recherches complémentaires en priorité$​​​​​​.

Conclusion 

Il y a une absence de preuve de qualité pour un effet bénéfique de la perte de poids sur l'incontinence urinaire chez les adultes. 

Quel que soit le type d’incontinence urinaire, des consensus d’experts, parfois repris dans des guides de pratique, proposent des mesures générales telles que la consommation d'un litre et demi de liquide par jour, éviter les boissons gazeuses, alcoolisées ou contentant de la caféine, traiter la constipation, arrêter de fumer$​​​​​​​​$​​​​​​​​$​​​​​​​​$​​​​​​​. Les données factuelles disponibles sont de faible qualité, il n'y a donc pas de preuve d'un effet mais non plus de preuve d'absence d'effet$​​​​.

Non sélectionné

L'efficacité des spasmolytiques anticholinergiques est limitée et ne compense pas les risques qu'ils induisent$​​​​​​​​​​​​​.

Efficacité
Les spasmolytiques anticholinergiques (darifénacine, fésotérodine, oxybutynine, solifénacine, toltérodine et propivérine) sont efficaces, sans arguments justifiant la supériorité de l’un ou de l’autre de ces médicaments$​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​.
La pertinence clinique des critères d’évaluation de leur efficacité appliqués dans les études est parfois douteuse et l’effet placebo est très important avec ce type de traitement (41 %)$​​​​​​​​​​​​​: 

  • Comparé au placebo, les anticholinergiques aboutissent à 4 épisodes d’incontinence en moins et 5 mictions en moins par semaine. Ceci revient à un NNT de 7 pour 1 perte d’urine de moins sur 48 heures. Dans le groupe de patients ayant reçu des anticholinergiques pendant 12 semaines et comparé au placebo, il y avait 15% en plus de patients (56% contre 41%) se disant guéris ou améliorés.
  • Une méta-analyse a évalué l’efficacité des traitements de l’incontinence urinaire chez les personnes âgée ( > 65 ans). Sur les 13 études incluses, 11 concernaient des anticholinergiques (les 2 restantes évaluaient la duloxétine). A part l’oxybutinine (qui n’a pas montré d’effet), les autres anticholinergiques étudiés ont montré une réduction de 0,5 épisode d’incontinence urinaire par jour, ce qui n’est pas un effet cliniquement pertinent. Les effets indésirables principaux ont été la constipation et la sécheresse de bouche$​​.

La majorité des études cliniques se focalise sur la réduction du nombre d’événements, alors que la continence est le but principal du traitement. Elle est également le plus étroitement associée à la qualité de vie$​​​​​​​​​​​​​. Or, le problème ne disparaît que chez 1 patient sur 5, quel que soit l’anticholinergique étudié$​​​​​​​​​​​​​.

Sécurité
Les effets indésirables peuvent être importants chez les personnes âgées$​​​​​​​​​​​​​:

  • Principaux effets anticholinergiques centraux : sédation, altération cognitive, delirium (confusion aiguë), désorientation, hallucinations visuelles, agitation, irritabilité, agressivité.
  • Principaux effets anticholinergiques périphériques : trouble de l’accommodation visuelle, mydriase, sécheresse buccale, sécheresse oculaire, bradycardie, nausées, constipation, dysurie, rétention vésicale.

Une étude épidémiologique, comportant 13.000 patients âgés de 65 ans et plus, suggère que l’usage de médications à action anticholinergique augmente chez ces patients le risque de déclin cognitif et de mortalité$​​​​​​​​​​​​​.

C'est la raison principale pour éviter cette classe thérapeutique chez les personnes âgées et fragilisées$​​​​​​​​​​​​​.

Le flavoxate n'a pas de place dans le traitement de l'incontinence urinaire$​.

Efficacité
Cette molécule exercerait un effet relaxant direct sur les cellules musculaires lisses des voies urinaires. Aucune donnée randomisée en double aveugle convenable ne démontre quelque avantage par rapport au placebo$​.

Sécurité
Les effets indésirables sont une sécheresse buccale, des douleurs abdominales, des nausées et des vertiges.

Le mirabégron est enregistré en Belgique depuis 2013 comme médicament dans le traitement de l'hyperactivité vésicale.

Efficacité

  • Le mirabégron agit par stimulation des récepteurs β3, ce qui relâche les muscles vésicaux.
  • L'efficacité a été testée dans 3 RCT de courte durée contrôlées par placebo. Par comparaison au placebo, on compte 0,4 épisode d'incontinence par jour en moins avec le mirabégron. Ceci est comparable à l'effet des anticholinergiques et donc insuffisamment pertinent du point de vue clinique$​​​​​​​​​​​.
  • Il n'y a pas d'études comparatives avec d'autres options thérapeutiques en cas d'hyperactivité vésicale (notamment les anticholinergiques)$​​​​​​​​​​​.

Sécurité

  • Les principaux effets indésirables du mirabégron sont une tachycardie et des infections urinaires.
  • Ils présente également un risque d’interactions médicamenteuses, le mirabégron étant un inhibiteur du CYP2D6 et de la glycoprotéine P$​​​​​​.

Conclusion

Dans son évaluation, NICE conclut à une efficacité clinique similaire du mirabégron versus médicaments antimuscariniques, avec apparemment un profil d’effets indésirables différent. Les différences entre ces médicaments semblent faibles en termes d’effets et de coût. Le comité d’évaluation conclut que le mirabégron peut être une alternative pour traiter les symptômes d’une vessie hyperactive chez des sujets chez lesquels un médicament antimuscarinique est contre-indiqué ou cliniquement inefficace, ou en présence d’effets indésirables non acceptables$​​​​​​.

Efficacité
La toxine botulinique a une efficacité sur les symptômes d’hyperactivité vésicale réfractaire (dont les épisodes d’incontinence), mais les données sont actuellement encore trop peu abondantes en termes d’effets à longue échéance, de sécurité et de dose optimale$​​​​​​​​. Elle n'est pas étudiée chez la personne âgée.

L’efficacité de la toxine botulinique semble similaire à celle des anticholinergiques pour réduire la fréquence des épisodes d’urgence mictionnelle. Elle apporte une résolution plus complète de l'incontinence mais au prix de plus de rétentions et d'infections urinaires$​​​​​​​​.

Sécurité
La toxine botulinique provoque moins de sécheresse buccale par comparaison aux anticholinergiques, au prix de plus de rétentions et d’infections urinaires$​​​​​​​​.

Les guides de pratique conseillent de limiter l’usage de la toxine botulinique aux patients incontinents qui n’ont pas répondu aux interventions (non-) médicamenteuses et qui sont conscients du risque de rétention urinaire avec nécessité de cathétérisme vésical, le cas échéant$​​​​​​​​ .

Coût
Ce traitement, non remboursé, est très onéreux.