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Formulaire de soins aux Personnes Agées

Plaintes mictionnelles chez l'homme

Littérature consultée à la date du : 31/05/2017

  • On considère à l’heure actuelle que les plaintes mictionnelles chez l’homme ont une origine multifactorielle et ne sont pas exclusivement liées à une hypertrophie bénigne de la prostate. Il n’y a d’ailleurs pas de lien entre l’importance de cette hypertrophie de la prostate et la gravité des symptômes présentés par le patient.
  • Les plaintes ont tendance à fluctuer en fonction du temps.
  • Certaines mesures non médicamenteuses peuvent être proposées : entraînement vésical en cas de plaintes d’urgences mictionnelles et renforcement du plancher pelvien en cas d’incontinence d’effort après une prostatectomie.
  • La pertinence clinique des effets des divers médicaments proposés n’est pas claire, on trouve un effet placebo important dans les études cliniques.
  • La balance bénéfice-risque de ces médicaments est défavorable.

Traitement

Sélectionné

De nombreux médicaments (antihistaminiques, broncho-dilatateurs, anticholinergiques, sympathomimétiques, antidépresseurs, diurétiques…) peuvent causer ou aggraver les troubles du bas appareil urinaire$​​​​​. Evaluez la corrélation possible entre la mise en route d'un traitement médicamenteux et l'apparition des plaintes mictionnelles aspécifiques. Envisagez une révision ou une diminution progressive de ces médicaments.

Lorsque la fréquence des mictions est la plainte principale on peut recommander de l'$ $​​​​​​.

Ce traitement est recommandé étant donné l'absence d'effets indésirables, et malgré des preuves d'efficacité limitées$​​​​$​​​​$.

L'utilité de la rééducation pelvienne avec ou sans $ ou stimulation électrique est insuffisamment étayée pour les hommes avec une incontinence d'effort après opération de la prostate$​​​​​​​​$​​​​​​​​.

Nous conseillons malgré tout de mettre en route une rééducation du plancher pelvien (sans électrostimulation) en raison de l'effet éventuellement modeste et de l'absence d'effets indésirables$​​​​​​​​. Nous conseillons au moins trois mois de rééducation pelvienne avant d'envisager d'autres options (invasives)$​​​​​​​​. L'électrostimulation ne peut être recommandée en raison de l'excès d'effets indésirables (douleur et inconfort)$​​​​​​​​.

L’incontinence d’effort chez l’homme sans chirurgie préalable de la prostate est rare. Si l'on exclut les médicaments comme cause il est recommandé de référer à un urologue pour un diagnostic plus poussé$​​​​​​​.

A prendre en considération

Quel que soit le type d’incontinence urinaire, des consensus d’experts, parfois repris dans des guides de pratique, proposent des mesures générales telles que consommer un litre et demi de liquide par jour, éviter les boissons gazeuses, alcoolisées ou contenant de la caféine, traiter la constipation, arrêter de fumer$​​​​​​$​​​​​​$​​​​​​$​​​​​$​​​​​​$​​. Les données factuelles disponibles sont de faible qualité, il n'y a donc pas de preuve d'un effet mais non plus de preuve d'absence d'effet$​​.

En cas de nycturie, on conseille de réduire les apports en liquide le soir. En cas de gouttes résiduelles, on peut conseiller de comprimer le pénis pour le vider après chaque miction$​​​​​​.

Conseillez si nécessaire l'emploi de protections d'incontinence. Soyez attentif à la protection de la peau environnante, en ne lavant pas trop fréquemment et en appliquant une pommade à l'oxyde de zinc si nécessaire$​​​​​​.

A raison d'une éventuelle (modeste) efficacité et en l'absence d'effets indésirables, adopter une position assise lors de la miction peut être recommandé$​​​​​​​​.

  • Une méta-analyse de 11 RCTs a évalué l’influence de la position lors de la miction sur des paramètres urodynamiques chez des hommes en bonne santé et chez des hommes souffrant de TUBA$​​​​. Il apparaît que la position n’influence pas les paramètres chez l’homme en bonne santé. Chez les hommes se plaignant de TUBA, on constate une amélioration du profil urodynamique en position assise. Les auteurs signalent qu’un résidu post mictionnel est associé à des infections urinaires et à des lithiases vésicales. Il y a une absence de preuve que l’amélioration de ces paramètres urodynamiques influencent favorablement des paramètres cliniques.

Le traitement invasif consiste en l'enlèvement ou la perméation d'une prostate obstructive (présumée ou prouvée par l'urodynamique). Lorsque d'autres facteurs sont à l'origine des plaintes, ils ne sont par définition pas pris en charge efficacement lors de cette intervention. Dès lors, une intervention chirurgicale peut parfois avoir un effet contraire$​​​​​​.

RTUP

La résection transurétrale de la prostate (RTUP) est le traitement de référence de l'hypertrophie bénigne de la prostate$​​​​​​. L'amélioration des symptômes est très nette chez environ 75% des patients. Chez les autres, les symptômes ne s'améliorent pas, voire ils s'aggravent. Il existe un risque chirurgical limité et les effets indésirables à long et moyen terme sont faibles. Quelque 10% des patients font état de troubles de l'érection ou d'incontinence.

 

Non sélectionné

Le rapport bénéfices-risques de cette classe thérapeutique est actuellement considéré comme défavorable dans le traitement en première ligne des plaintes mictionnelles aspécifiques$​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​.
Ils sont proposés dans le guide de pratique du NICE pour le traitement des TUBA chez des hommes dont le volume prostatique est au minimum de 30 g ou qui présentent des taux de PSA supérieurs à 1,4 ng/ml et qui sont considérés à risque élevé de progression, par exemple les patients plus âgés$​​​​​​​​​​​​​​.

Efficacité

  • Les inhibiteurs de la 5α-réductase (dutastéride, finastéride) ont une action anti-androgénique et un effet très limité sur les symptômes. Ils sont enregistrés pour la prévention des complications urologiques de l'HBP (rétention urinaire aiguë et chirurgie de la prostate). L'étude de la littérature ne permet pas de le confirmer.
  • Il faut cependant attendre 6 mois au moins avant de pouvoir évaluer leur effet$​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​.

Sécurité

  • Risque d'effets indésirables anti-androgéniques : troubles sexuels tels que troubles de l'érection, diminution de la libido, troubles de l’éjaculation et gynécomastie. Il semble que ces effets indésirables soient susceptibles de persister même après l’arrêt du médicament$​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Suspicion de risque accru de cancer du sein lors de l'emploi de finastéride$​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​.
  • Baisse de l'antigène spécifique de la prostate (PSA), d'où la nécessité d'appliquer un facteur de correction (x2) après 6 mois$​​​​​​​​​​​​​​​. Toute augmentation des taux de PSA, même dans les limites de la normale, peut être un signe de cancer de la prostate$​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Possible augmentation du risque de dépression$​​ et  d'automutilations$​​$​​​​. $. La prescription de ce type de produit doit s'accompagner d'une information à ce sujet au patient.
  • Un effet préventif possible des inhibiteurs de la 5α-réductase sur le cancer de la prostate a été étudié. Cet effet préventif des inhibiteurs de la 5α-réductase n'a pas été reconnu par la FDA parce que, bien qu'ils réduisent l'incidence des cancers de la prostate de bas grade, ils augmenteraient proportionnellement l'incidence des cancers de la prostate à des stades avancés (FDA)$​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​. Ces données incitent à la vigilance$​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​.

Efficacité

  • Les α1-bloquants (alfuzosine, tamsulosine, térazosine) apportent une amélioration clinique limitée des symptômes obstructifs: une légère baisse de l'IPSS (International Prostate Symptom Score - échelle de 0 à 35) et une légère amélioration des paramètres urodynamiques. Cette amélioration n'est pas pertinente du point de vue clinique.
  • Le bénéfice apparaît dans le mois après l’instauration du traitement et l’effet régresse progressivement avec un avantage résiduel limité après 1 an.
  • Le traitement n’a pas d’efficacité prouvée sur l'apparition de complications.

Sécurité

  • L’hypotension orthostatique et les vertiges (instabilité) sont des effets indésirables importants surtout chez les personnes âgées. Le risque est plus élevé lors de la mise en route ou de la reprise d'un traitement (effet de première dose).
    • Basée sur plus de 380.000 patients âgés de 40 à 85 ans une étude de cohorte rétrospective a associé une hypotension sévère (avec nécessité d'hospitalisation) à l'emploi de la tamsulosine$​​​​​​​​​​​​​. Les résultats montrent une corrélation avec la prise pendant les 8 premières semaines ou lors de la reprise du traitement (doublement du risque relatif)$​​​​​​​​​​​​​​​​.
    • Une étude de cohorte menée au Canada (n=147 084 hommes âgés de 66 ans et plus) montre un lien entre l’exposition à un α1-bloquant et le risque de chute (OR 1,14 avec IC à 95% de 1,07 à 1,21) et de fracture (OR 1,16 avec IC à 95% de 1,04 à 1,29)$​​​​​. Ce risque est à mettre en balance avec le faible bénéfice attendu et mérite une discussion avec le patient, en fonction de l’importance de ses plaintes$​​​​​. 
  • La tamsulosine peut provoquer des plaintes dépressives. Ceci a été étudié par la Nederlandse Bijwerkingen Centrum (LAREB, l'institut hollandais de pharmacovigilance). Le rapport causal semble plausible et il faut envisager l'arrêt du traitement en cas de plaintes dépressives$​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • L'utilisation de tamsulosine est liée à des complications sévères lors et après chirurgie de la cataracte (syndrome de l'iris hypotonique peropératoire). Etant donné la longue demi-vie (environ 15 heures), l'interruption de la tamsulosine quelques jours avant l'intervention n'est souvent que partiellement efficace$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​. 

Recommandation

La recommandation de la conférence de consensus de l’INAMI en 2011 suggère d'arrêter le traitement après 1 an (vu la régression progressive du bénéfice avec avantage résiduel limité après 1 an)$​​​​​.

Efficacité
L’extrait de Serenoa repens a été le plus étudié.

Une synthèse méthodique Cochrane conclut que la Serenoa repens n’est pas plus efficace que placebo​​​​​​​. Une RCT a montré que le triplement de la dose n’est pas plus efficace que le placebo$​​​​​​​.
Nous ne disposons donc pas de preuves suffisantes pour recommander le Serenoa repens.

Sécurité
En outre, la prise de Serenoa repens peut augmenter l'effet anticoagulant des antagonistes de la vitamine K$​​​​​​​.

Les spasmolytiques anticholinergiques (darifénacine, fésotérodine, oxybutynine, solifénacine, toltérodine et propivérine) sont parfois utilisés en cas de plaintes d'urgence sévères accompagnées de peu de symptômes obstructifs$​​​​​​.

  • L'emploi d'anticholinergiques chez l'homme avec des problèmes mictionnels n'a fait l'objet que de peu d'études$​​​​​​.
  • Il est préférable de ne pas les prescrire à des hommes de plus de 65 ans, en raison du risque de confusion$​​​​​​. 
  • Des données observationnelles suggèrent que l’usage au long cours des médications anticholinergiques est associé à un risque accru de démence$​​.

Association α1-bloquants + inhibiteurs de la 5α-réductase
Le traitement combiné par des α1-bloquants et des inhibiteurs de la 5α-réductase a été étudié chez des hommes avec des plaintes mictionnelles obstructives. Dans les études, la combinaison est plus active que le placebo ou qu'un inhibiteur de la 5α-réductase seul. Elle n'est pas plus active que la monothérapie avec un α-bloquant. Cette amélioration statistiquement significative n'est pas pertinente du point de vue clinique.
Cette combinaison ne peut donc être recommandée$​​​​​$​​​​​.

Association α-bloquants + spasmolytiques anticholinergiques
Le traitement combiné à l'aide d'α1-bloquants et de spasmolytiques anticholinergiques a été étudié chez des hommes avec des plaintes TUBA et une hyperactivité vésicale. Il n'y a que peu d'études et elles sont de courte durée (4 mois au maximum). Le traitement combiné est significativement plus actif que placebo mais pas plus efficace qu'une monothérapie à l'aide d'un α1-bloquant. L'amélioration significative comparée au placebo n'était cependant pas pertinente du point de vue clinique.
Ceci corrobore la recommandation de ne pas commencer de traitement médicamenteux en cas de plaintes mictionnelles aspécifiques$​​​​​.

La desmopressine n'est pas recommandée quelque soit la galénique proposée dont le spray nasal.

Cet analogue synthétique de l'hormone antidiurétique vasopressine est notamment enregistré pour le traitement de la nycturie et de la polyurie nocturne. Nous ne disposons pas de bonnes études qui en démontrent l'efficacité dans cette indication. Il existe en outre un risque d'hyponatrémie.

Le traitement invasif consiste en l'enlèvement ou la perméation d'une prostate obstructive (présumée ou prouvée par l'urodynamique). Lorsque d'autres facteurs sont à l'origine des plaintes ils ne sont par définition pas pris en charge efficacement lors de cette intervention. Dès lors, une intervention chirurgicale peut parfois avoir un effet contraire$​​​​​​​​​​​​​​

Autres techniques moins invasives que la RTUP.

La place de nouvelles techniques moins invasives que la RTUP reste douteuse. Les études disponibles sont de petite envergure et de courte durée. Les traitements par laser et la vaporisation semblent aussi efficaces que la RTUP et entraînent moins de complications. La thermothérapie par micro-ondes est une alternative un peu moins efficace que la RTUP, mais elle génère des effets indésirables moins sévères et est réalisable en ambulatoire$​​​​​​​​​​​​​​.

Bandelette ou sphincter artificiel

Il existe des preuves limitées de l'efficacité d'une suspension par bandelette chez l'homme avec une incontinence de stress (après prostatectomie)$​​​​​​​​​​​​​​.

Toxine botulinique

Efficacité

  • La toxine botulinique est efficace sur les symptômes d’hyperactivité vésicale réfractaire (notamment les épisodes d’incontinence) mais les données sont actuellement encore trop peu abondantes en termes d’effets à long terme, de sécurité et de dose optimale$​​​​​​​​​​​​​​. Elle n'est pas étudiée chez la personne âgée.
  • Un RCT en double aveugle a comparé la toxine botulinique à un placebo chez environ 400 patients souffrant d’hypertrophie bénigne de la prostate et ayant un score IPSS de minimum 14 points (symptômes modérés à sévères). On note un effet placebo remarquable dans cette étude, mais pas d’arguments pour proposer ce traitement dans le cadre de l’HBP$​​​​. Les 2 groupes ont vu leur score IPSS baisser d’environ 6 points (6,3 avec la toxine botulinique versus 5,6 points avec le placebo), sans différence significative entre deux groupes$​​​​.
  • L’efficacité de la toxine botulinique semble similaire à celle des anticholinergiques pour la fréquence réduite des épisodes d’urgence mictionnelles. Elle apporte une résolution plus complète de l'incontinence.

Sécurité

Elle provoque moins de sécheresse buccale par comparaison aux anticholinergiques, au prix de plus de rétentions et d’infections urinaires$​​​​​​​​​​​​​​.

Coût

Ce traitement non remboursé, est très onéreux.