Dans la dépression légère, le généraliste soutient surtout la résistance morale du patient et le suit par une surveillance active. En cas de dépression légère, le médecin traitant peut surtout soutenir l’autogestion du patient en adoptant une stratégie de temporisation (expectative vigilante, watchful waiting). Des éléments de la prise en charge non médicamenteuse (concrétisation de la plainte, psychoéducation et activation) peuvent, au besoin, être instaurés$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​.
Chez la personne âgée avec des symptômes précoces de dépression, une prise en charge multidisciplinaire structurée avec une psychothérapie ou un modèle interventionnel par paliers est efficace en prévention de la dépression sévère$​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​.

Les résultats des études sur l'utilité de l'exercice physique dans la dépression chez les personnes âgées ne sont pas univoques :

• L'efficacité des exercices physiques sur les symptômes dépressifs est modeste et statistiquement non significative si l'on se base uniquement sur les études cliniques solides du point de vue méthodologique$​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​$​​.
• Une synthèse méthodique avec méta-analyse plus récente montre bel et bien un effet de l'exercice physique dans la dépression chez les personnes âgées$​​.
• La différence en résultat pourrait être due à l'hétérogénéité des études$​​.
• L'âge peut jouer un rôle. Dans la méta-analyse de Bridle, qui a montré un résultat positif, l'âge moyen est inférieur à 75 ans dans 7 des 9 études$​​.
• On constate un effet moindre, voire nul, de l'exercice physique en présence de troubles cognitifs$​​$​​.
• Les études qui ont comparé l'exercice physique à la psychothérapie et à la pharmacothérapie n'ont pas trouvé de différence. Globalement, cette synthèse montre que l'exercice physique a le même impact sur la dépression que la psychothérapie et la pharmacothérapie$​​.
• L'exercice physique est judicieux en association avec d'autres traitements$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​. L'ajout d'exercices physiques modérées ou intenses au traitement par la sertraline chez des personnes âgées de plus de 65 ans, a permis d'atteindre la rémission chez plus de patients$​​. 

Conclusion

Malgré l'absence de résultats univoques au sujet de l'exercice physique, nous pensons que les indications d'un effet positif sont suffisantes pour prendre en considération l'exercice physique, notamment en raison de son innocuité.

La relaxation est efficace au niveau des symptômes dépressifs auto-rapportés par les patients, comparée à l'absence de traitement. D’un point de vue objectif, elle l'est moins que la psychothérapie et surtout moins efficace que la thérapie cognitivo-comportementale$​​​.

Pour le traitement de la dépression, plusieurs thérapies non-médicamenteuses ont été décrites pour les patients dépressifs. Nous proposons, comme SSMG, un plan en cinq étapes$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​:

• 1^ère étape : Concrétiser$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.$
• 2^ème étape : Psychoéducation$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.$
• 3^ème étape : Activer le patient par une structuration de la journée et un planning des activités$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ ainsi que des activités agréables$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• 4^ème étape : Psychothérapie. La psychothérapie est généralement assez bien étayée chez l’adulte$​​​​​​​​​​​​, mais l’est beaucoup moins chez la personne âgée$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.​ Une synthèse méthodique a trouvé un effet sur la dépression chez les personnes âgées, notamment par un traitement cognitivo-comportemental, des ateliers de thérapie par la réminiscence, la thérapie de solution de problème et la thérapie d'adaptation au problème$.
• Différents types de psychothérapie sont décrits chez les personnes âgées :
  • La thérapie cognitivo-comportementale$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
    • Selon SIGN, la thérapie cognitivo-comportementale est plus efficace que le fait d’être inscrit sur une liste d'attente ou que les soins habituels, mais pas plus efficace qu'un traitement témoin actif (traitement de soutien, psychoéducation, groupe de parole, bibliothérapie)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Un traitement cognitif basé sur le mindfulness a prouvé son efficacité dans la prévention de rechutes chez des patients avec des dépressions récidivantes$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
    • Dans une RCT, le traitement cognitif basé sur le mindfulness et les antidépresseurs ont une efficacité équivalente$​​​​​​​​​​​.
    • NICE recommande pour la prévention de rechutes$​​​​​​​​​​ :
      • Un traitement cognitif basé sur le mindfulness chez des patients qui se sentent bien, mais qui ont déjà traversé 3 épisodes ou plus de dépression.
      • Un traitement cognitivo-comportemental chez des patients qui récidivent malgré des antidépresseurs et chez des patients avec des antécédents de dépression et des symptômes résiduels persistants malgré un traitement.
  • La thérapie par réminiscence 'Life Review Therapy' (évocation de souvenirs positifs) est spécifiquement décrite chez des personnes âgées$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. La prise en charge multidisciplinaire appliquant notamment la Life Review Therapy réduit la prévalence de dépressions$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Un traitement de résolution des problèmes 'Problem Solving Treatment' est décrit comme élément d'une prise en charge multidisciplinaire. Cette forme de collaboration multidisciplinaire fait preuve d'efficacité$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Si aucune psychothérapie n'est possible, un psychologue soutiendra le personnel dans ses contacts avec le patient$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• 5^ème étape $ $​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​:

Pour les étapes 1 à 3, Domus Medica considère que le généraliste est le principal soignant. Alors que pour les étapes 4 et 5, une expérience insuffisante justifie d'adresser le patient à un psychothérapeute$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Cette orientation peut, par la longueur des listes d'attente et le manque de remboursement, augmenter le seuil du choix pour une prise en charge non médicamenteuse.

En première ligne, les antidépresseurs ne sont recommandés comme premier choix qu’en cas de dépression sévère$​​​​​​​.
Aucun médicament n’est donc sélectionné en cas de dépression légère à modérée. 

Au fil des années, les antidépresseurs tricycliques (ATC) et les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) ont été les plus évalués et nous avons accumulé la plus vaste expérience avec ces produits.

Efficacité antidepressiva:

• Il existe des preuves de l'efficacité des antidépresseurs dans les formes sévères de la dépression, mais pas dans ses formes légères à modérées$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Une méta-analyse d'études (N = 66 ; n = 15.161) en première ligne montre que les antidépresseurs sont efficaces, mais leur effet est faible comparé au placebo$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Jusque 50% des études contrôlées par placebo auraient des résultats négatifs. Le biais de publication, où des études produisant des résultats négatifs ne sont pas publiées, pourrait jouer un rôle ici$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Les antidépresseurs pourraient être moins efficaces à un âge avancé (> 65 ans)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, en particulier dans les dépressions de novo chez la personne âgée.
• En outre, la plupart des études sont de courte durée (6 à 8 semaines)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, alors que selon les directives, le traitement d'entretien de la dépression prend au minimum 6 mois$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Selon une synthèse méthodique avec méta-analyse, les ISRS et les ATC ont une efficacité équivalente dans le traitement de la dépression$​​​​​​​​​​​​​​​.
• Il ressort d'une méta-analyse en réseau que la sertraline, la paroxétine et la duloxétine seraient efficaces. La duloxétine a provoqué nettement plus d'effets indésirables$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Selon une synthèse méthodique avec méta-analyse, les ISRS sont un peu mieux tolérés que les ATC$​​​​​​​​​​​​​​​.

Directives
Le NHG-Standaard a une légère préférence pour les ISRS, tout en recommandant de tenir compte des contre-indications, des comorbidités et des interactions éventuelles, des effets indésirables possibles et de l'expérience du patient en cas de traitement antérieur par antidépresseurs $ ​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Les CKS (context knowledge summaries) recommandent la sertraline pour les personnes atteintes d’affections chroniques.

Sécurité

Les effets indésirables suivants ont été décrits avec les ISRS.

• Nausées, diarrhée, troubles du sommeil, de l'appétit, bâillements$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Agitation, acathisie, allant jusqu'au comportement agressif, nivellement émotionnel$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. 
• Hyponatrémie$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Hémorragies gastro-intestinales$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. $
• Risque accru de chutes$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Risque accru de fractures ostéoporotiques : principalement non vertébrales$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Grincement de dents (bruxisme) nocturne$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ et glaucomes à angle fermé$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• On n'a pas constaté de risque accru de suicide chez l'adulte en cas d'emploi d'ISRS.$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• $$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Interactions : des interactions sont possibles avec d’autres médicaments métabolisés par le cytochrome P450$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• $​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• $.

Durée du traitement

• Réponse et rémission : L'antidépresseur doit être pris pendant au moins 6 à 8 semaines avant de pouvoir en évaluer l'efficacité$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.  En phase aiguë, le traitement vise à atteindre une rémission, la rémission étant de meilleur pronostic qu’une simple réponse au traitement$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Traitement d'entretien : Les guides de pratique conseillent actuellement un traitement d’entretien d’environ 6 à 12 mois pour tous les patients$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Une synthèse méthodique de la littérature rejoint cette recommandation, surtout en cas de comorbidité$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Il n'y a pas suffisamment de preuves de l'effet favorable de la poursuite prolongée des antidépresseurs chez les personnes âgées (> 60 ans) en guise de prévention de rechute. Un traitement par antidépresseurs pendant un an s'avère bénéfique, mais ces résultats ne reposent que sur 3 études de taille réduite$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Dépression sévère récidivante : Pour le traitement d’une dépression sévère récidivante, les guides de pratique reposent sur des consensus d’experts. Ceux-ci recommandent de continuer le traitement durant un à deux ans$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Sélection

• Compte tenu des effets secondaires anticholinergiques des antidépresseurs tricycliques, les ISRS sont préférables. Si les ISRS sont contre-indiqués, un ATC peut être administré.
• Il y a peu de différence d'efficacité entre les différents ISRS$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Le citalopram et la sertraline sont recommandés chez les patients avec des troubles physiques chroniques parce qu'il se produit moins d'interactions médicamenteuses$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Ils sont aussi les antidépresseurs les mieux évalués, spécifiquement chez les personnes âgées$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Clinical Evidence mentionne l’escitalopram et la sertraline comme les meilleurs choix potentiels pour le traitement de la dépression modérée à sévère, ces médicaments ayant le meilleur rapport efficacité / tolérance$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. En raison du risque d’allongement de l’intervalle QT avec le citalopram et l'escitalopram, nous sélectionnons la sertraline dans le Formulaire MRS.

 

Médicaments sélectionnés

• sertraline

Motifs de préférer les ATC aux ISRS : lors d'un traitement simultané avec des AINS ou des antiagrégants, ou chez des patients avec des antécédents d'hémorragies gastro-intestinales et dans la maladie de Parkinson (nortriptilyne)$​​​ ​​​​​​​​​​​​​​​​​

 

Durée du traitement

• Réponse et rémission : L'antidépresseur doit être pris pendant au moins 6 à 8 semaines avant de pouvoir en évaluer l'efficacité$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.  En phase aiguë, le traitement vise à atteindre une rémission, la rémission étant de meilleur pronostic qu’une simple réponse au traitement$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. 
• Traitement d'entretien : Les guides de pratique conseillent actuellement un traitement d’entretien d’environ 6 à 12 mois pour tous les patients$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Une synthèse méthodique de la littérature rejoint cette recommandation, surtout en cas de comorbidité$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Il n'y a pas suffisamment de preuves de l'effet favorable de la poursuite prolongée des antidépresseurs chez les personnes âgées (> 60 ans) en guise de prévention de rechute. Un traitement par antidépresseurs pendant un an s'avère bénéfique, mais ces résultats ne reposent que sur 3 études de taille réduite$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Dépression sévère récidivante : Pour le traitement d’une dépression sévère récidivante, les guides de pratique reposent sur des consensus d’experts. Ceux-ci recommandent de continuer le traitement durant un à deux ans$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Sécurité
Les effets indésirables suivants ont été décrits avec les ATC :

• Les effets indésirables anticholinergiques sont fréquents : bouche sèche, constipation, rétention urinaire, troubles visuels, confusion pouvant aller jusqu’au délirium$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• L'hypotension orthostatique et les vertiges, dus à leur action anti-noradrénergique, peuvent entraîner des chutes ou d’autres accidents$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Des effets indésirables cardiovasculaires : hypotension, tachycardie, troubles du rythme peuvent survenir en raison de leur activité semblable à la quinidine. En cas de surdosage (p. ex. tentatives de suicide), cet effet peut déclencher des arythmies et mettre la vie en danger$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Leur action antihistaminique peut provoquer une somnolence et un état stuporeux, principalement avec l’amitriptyline$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Interactions : interactions possibles avec d’autres médicaments métabolisés par le cytochrome P450$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• $

Les contre-indications des ATC sont entre autres les pathologies cardiaques, un risque suicidaire important et/ou des situations où il importe d'éviter les effets anticholinergiques. C'est pourquoi les ISRS sont souvent sélectionnés comme premier choix pour le traitement de la dépression chez les personnes atteintes d’affections physiques chroniques$​​​$​​​. ​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​

Sélection

• La nortriptyline est sélectionnée dans la classe des ATC parce que cette molécule provoque moins d'hypotension orthostatique et exerce relativement peu d'effets indésirables anticholinergiques$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.

Médicaments sélectionnés

• nortriptyline

Les benzodiazépines n’ont pas d’effet antidépresseur propre$​​​​​. Les données concernant l’association d’antidépresseurs et de benzodiazépines sont contradictoires.
L’association d’une benzodiazépine à un antidépresseur dans une dépression sévère augmente le risque de dépendance et de chutes$​​​​​. D'autre part, cette association diminuerait les arrêts de traitement provoqués par les effets indésirables des antidépresseurs$​​​​​.
Leur association à un antidépresseur pourrait donc être envisagée, si nécessaire (insomnie, anxiété), pendant les deux premières semaines d'administration de l'antidépresseur$​​​​​.
 

Les IRNS ne sont pas plus actifs chez la personne âgée, mais ils s'accompagnent de plus d'effets indésirables. En raison de leur profil défavorable d'effets indésirables, nous ne les sélectionnons pas pour ce formulaire$​​​​​​​​​​​​​​​​​.
La duloxétine n'est pas recommandée comme traitement de première ligne en raison des effets indésirables possibles et de son manque de plus-value en termes d'efficacité.

Efficacité

• Les inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine (venlafaxine et duloxétine) sont plus efficaces que placebo$​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• La venlafaxine est également plus efficace que les ISRS$​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• La duloxétine n'est pas plus efficace que les autres antidépresseurs$​​​​​​​​​​​​​​​​​.
• Une méta-analyse en réseau trouve des preuves de l'efficacité de la sertraline, de la paroxétine et de la duloxétine$.

Sécurité

• La venlafaxine provoque une augmentation dose-dépendante de la tension artérielle ainsi qu'une prolongation de l'intervalle QT$.
• ​La duloxétine n'est, elle non plus, conseillée dans le traitement de première ligne en raison des effets indésirables possibles (hémorragies gastro-intestinales, hyponatrémie, troubles urinaires, notamment une rétention urinaire)$​​​​​​​​​​​​​​​​​. Une méta-analyse en réseau montre qu'il se produit nettement plus d'effets indésirables avec la duloxétine$.

Conclusion

• La duloxétine n'est pas plus efficace que les autres antidépresseurs.
• La venlafaxine pourrait être plus efficace que les ISRS.
• Les deux provoquent plus d'effets indésirables que les antidépresseurs de premier choix.

La trazodone n'est pas le médicament de premier choix en première ligne pour le traitement de la dépression$​en raison du manque d'évidence au sujet de son efficacité et de son profil défavorable d'effets indésirables$​. Elle est contre-indiquée chez les personnes âgées en raison de ses effets indésirables comme les vertiges, l'hypotension orthostatique et les arythmies cardiaques. En outre, la sédation et la confusion peuvent en gêner un dosage adéquat$​.

La mirtazapine aurait une action plus rapide, stimulerait l’appétit et entraînerait une prise de poids$​​​. Vu le profil d'effets indésirables, la mirtazapine n'est pas sélectionnée. Elle est en outre fortement sédative. Des cas d’agranulocytose ont été signalés lors de l’utilisation de la mirtazapine$​​​.

Le millepertuis n’est pas recommandé pour le traitement de la dépression, au vu de l’absence de données à long terme, de l'incertitude de la dose à recommander, d’une différence considérable entre les diverses formulations quant à leur puissance et d’un risque d’interactions avec d’autres médicaments$​​​$​​​$​​​.

L’agomélatine est un agoniste de la mélatonine et un antagoniste des récepteurs de la sérotonine. L’agomélatine n'a pas d'avantages établis par rapport à d’autres antidépresseurs. L’efficacité de cette molécule versus placebo n'a pas été démontrée de façon convaincante. L’agomélatine est associée à des effets indésirables tels que des troubles fonctionnels hépatiques, neuropsychiques (notamment suicides, agression, …) et autres, incitant à en déconseiller sa prescription$​​​$​​​.

Etant donné la sensibilité accrue des personnes âgées aux antipsychotiques, nous conseillons une grande réticence vis-à-vis de l'emploi de ces substances en tant que stratégie d'augmentation$.