Malgré le fait que la majorité des études présentent un risque élevé ou indéfini de biais, des preuves de qualité modéré étayent l'efficacité de l'utilisation locale du métronidazole dans le traitement de la rosacée modérée à sévère$​​​​​​​​​​​. L’acide azélaïque serait légèrement supérieur au métronidazole en termes d’efficacité, mais ce dernier serait supérieur du point de vue de la tolérance$​​​​​​​​​​​. Le métronidazole est sélectionné en raison de son profil de sécurité$​​.
Le traitement local le mieux étudié est le métronidazole en crème, gel ou émulsion​​, il est donc sélectionné dans le Formulaire$​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​$​​​​​. La crème ou l'émulsion est à préférer chez les patients à la peau sèche et le gel chez les patients à la peau plutôt grasse. Ce traitement n'a pas d'effet sur les télangiectasies.

• métronidazole - dermatologique

Malgré le fait que la majorité des études présentent un risque élevé ou indéfini de biais, certaines preuves étayent l'efficacité de l'utilisation locale de l'acide azélaïque dans le traitement de la rosacée modérée à sévère$​​​​​​​​​​​​​. La comparaison entre le métronidazole et l'acide azélaïque ne donne pas de résultats univoques. Cependant, l'acide azélaïque pourrait être un peu plus efficace que le métronidazole, au prix de davantage d'effets indésirables$​​​​​. Ce traitement n'a pas d'effet sur les télangiectasies. L'acide azélaïque peut provoquer une sécheresse cutanée, une photosensibilité, des allergies de contact et une hypo-pigmentation. En raison de ces effets indésirables, il est considéré comme un second choix, après le métronidazole$​​​​​.

• Acide azélaïque

L'ivermectine est plus efficace qu’un placebo pour la réduction du nombre de lésions et pour l'induction d'une rémission. Une seule étude a cependant comparé l'ivermectine au métronidazole, dans laquelle l'ivermectine s'est révélée un peu plus efficace que le métronidazole, tant pour la disparition des lésions que pour le maintien de la rémission. Par contre, l'étude était en simple aveugle, comportant un risque de biais et de surestimation de l'effet$​​​​​​$​​​​​​$​​​​​​$​​​​​​.

Des effets indésirables possibles sont une sensation de brûlure, une irritation et une sécheresse cutanée, des démangeaisons. En attendant de plus amples études comparatives, le métronidazole reste le traitement de premier choix $​​​​​​.

• Ivermectine local

En cas de rosacée sévère avec papules et pustules et/ou échec de la thérapie locale, les guides de pratique recommandent un traitement oral antibiotique à l'aide de tétracyclines$​​​​​​$​​​​​​. Il n'existe pas d'études sur les effets indésirables potentiels à long terme ni sur la prévention de récidives$​​​​​​​​​​​​​​​​​. La doxycycline est la plus étudiée au sein du groupe des tétracyclines. Dans les formes papulopustuleuses et dans les formes à localisation oculaire de la rosacée, la doxycycline (40 mg) est plus efficace que le placebo$​​​​​​​. Contrairement aux autres tétracyclines, les preuves d'efficacité de la doxycycline sont de qualité élevée. Mais de plus amples études s'imposent cependant pour pouvoir se prononcer sur la durée optimale du traitement et l'influence sur les récidives$​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​. Elles peuvent provoquer des ulcères de l'œsophage, surtout en cas de prise non correcte (par exemple en position couchée, sans boisson)$​​​​​​​.

• doxycycline

Le peroxyde de benzoyle n'est pas sélectionné en raison de son activité incertaine et du risque d'effets indésirables$​​.

Une synthèse méthodique a inclus deux études en double aveugle contrôlées par placebo, qui montraient un effet favorable lors du traitement à l'aide de peroxyde de benzoyle seul ou associé à la clindamycine, comparé au placebo. Suite à des défauts méthodologiques et au nombre limité de patients étudiés, la force probante de ces études est trop faible pour recommander le peroxyde de benzoyle pour cette indication$​​.

Les guides de pratique envisagent souvent le métronidazole par voie orale lorsque la doxycycline doit être évitée. Par contre, les effets indésirables sont plus fréquents qu'avec la doxycycline. C'est pourquoi son emploi prolongé n'est pas recommandé​$​.

La brimonidine est un alpha-sympathicomimétique. Dans deux RCT de courte durée (4 semaines), le gel au tartrate de brimonidine était plus efficace que le placebo pour la réduction de l'érythème. L'effet serait maximal après 3 heures et durerait 12 heures. Les patients avec plus de 3 lésions inflammatoires ont été exclus de ces études. Les effets indésirables mentionnés sont des érythèmes, des démangeaisons et des sensations de brûlure$​​​​​​​​​$​​​​​​​​​$​​​​​​​​​$​​​​​​​​. La brimonidine n'est pas sélectionnée par manque d'études comparatives de qualité et de données à long terme​