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Nortriptyline

ATC: N06AA10

Sélections

Système nerveux:

Soins palliatifs - Soins de fin de vie: 

  • dépression: à prendre en considération: choix entre nortriptyline (ATC) et sertraline (ISRS), en fonction des caractéristiques du patient.

Contre-indications

  • infarctus du myocarde récent, arythmies, troubles de conduction intracardiaque,
  • association avec des inhibiteurs des MAO, 
  • celles des anticholinergiques.

Voir Répertoire 10.3.2.1.

Dosage

Dépression:

  • dose initiale : 25 mg par jour le matin (posologie maximale :50 mg par jour).  Chez les personnes très âgées, en cas de comorbidité grave et en cas de démence, commencer par 10 mg (en magistrale),
  • en cas de réponse thérapeutique satisfaisante (après 6 à 8 semaines) : le traitement doit être poursuivi au moins 6 à 12 mois après rémission, 
  • lors de l’arrêt du traitement, il est conseillé de diminuer progressivement la dose.

Douleur neuropathique

  • commencer par 10 mg, augmenter la dose à 25 mg, après 2 à 3 semaines, si bien tolérée et si le contrôle de la douleur n'est pas encore suffisant.

En cas d'insuffisance rénale

  • pas d'adaptation posologique en cas d'insuffisance rénale.

Précautions d’utilisation

PRÉCAUTIONS PARTICULIÈRES CHEZ LES PERSONNES ÂGÉES

  • Envisager un ECG avant le traitement pour exclure un allongement de l'intervalle QT.
  • Une surveillance hebdomadaire s’impose pendant les 4 premières semaines pour détecter d'éventuels effets secondaires.
  • Effets anticholinergiques: prudence particulière chez les patients souffrant d’hypertrophie prostatique, de rétention urinaire, de glaucome à angle fermé, de constipation chronique.
  • Abaisse le seuil convulsif: prudence en cas d’antécédents d’épilepsie.
  • Prudence en cas d'insuffisance hépatique sévère.
  • Prendre en compte le risque de chute et ses conséquences.
  • La nortriptyline est légèrement stimulante contrairement à la plupart des tricycliques.

Effets indésirables

  • arythmie, hypotension orthostatique
  • confusion
  • effets anticholinergiques (faibles), dont constipation, sécheresse buccale et oculaire
  • prise de poids possibleanxiété, agitation, insomnie

Voir Répertoire 10.3.2.1.

Interactions

+ IMAO: risque de crises hypertensives et hyperpyrétiques =>  2 semaines d’arrêt d’un IMAO avant instauration de la nortriptyline

+ médicaments dépresseurs du système nerveux central et alcool: potentialisation des effets sédatifs

+ médicaments qui allongent l’intervalle QT (voir Risque d’ allongement de l’intervalle QT et torsades de pointes)  médicaments bradycardisants, médicaments hypokaliémants (voir ): augmentation du risque de torsades de pointes

+ antihypertenseurs à action centrale (méthyldopa, clonidine, moxonidine, guanfacine): la nortriptyline contrecarre leur action

+ sympathicomimétiques (par ex. les décongestionnants): la nortriptyline renforce leur action

+ inhibiteurs de CPY2D6 (voir Répertoire CBIP Introduction 6.3: Interactions des médicaments) augmentation des effets indésirables de la nortriptyline

+ médicaments abaissant le seuil épileptogène (ISRS, neuroleptique, tramadol, inhibiteurs des cholinestérases): addition d’effets convulsivants

+ médicaments potentiellement constipants (dont opiacés, autres antidépresseurs imipraminiques, antihistaminiques H1, diurétiques, vérapamil, diltiazem, amlodipine, ondansétron, moxonidine, clonidine): augmentation du risque de constipation

Voir Répertoire 10.3.2.1.

Couper et broyer

  • broyer: Nortrilen® sont des comprimés pelliculés (le nortriptyline est sensibles à la lumière) c'est pourquoi ils ne devraient être écrasés qu'extemporanément. 

Voir aussi: www.pletmedicatie.be

Motivation

MOTIVATION POUR LA SÉLECTION

Dépression sévère:  en cas de contre-indication au ISRS 

  • Il n'est pas prouvé que, dans la dépression, l'efficacité des antidépresseurs tricycliques (ATC) diffère de celle des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS).  Cependant, les antidépresseurs tricycliques produisent plus d'effets secondaires chez les personnes âgées. Une préférence est donc donnée à un ISRS (la sertraline).
  • Les ATC sont préférables aux ISRS dans la maladie de Parkinson (nortriptyline), lors d'un traitement simultané avec des AINS ou des antiagrégants, ou chez des patients avec des antécédents d'hémorragies gastro-intestinales.

Douleur neuropathique:

  • Efficacité :
    • la nortriptyline est une molécule plus ancienne, les études à cette époque n'étaient pas aussi poussées et les études comparatives ne sont plus mises en place.  Les quelques études existantes concernent principalement l'amitriptyline, mais la nortriptyline est le métabolite actif de l'amitriptyline,
    • la nortriptyline est efficace à la fois dans la neuropathie diabétique et la névralgie post-herpétique.
  • Sécurité :
    • les effets anticholinergiques sont dose-dépendants et une dose plus faible (10 mg) est recommandée pour cette indication chez les personnes âgées,
    • la nortriptyline est peu ou pas sédative ou même légèrement stimulante (voir Répertoire CBIP 10.3.2.1).

Dans la classe des ATC, la nortriptyline est sélectionnée car cette molécule provoque moins d'hypotension orthostatique et a relativement peu d'effets secondaires anticholinergiques.

 



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