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Warfarine

ATC: B01AA03

Marevan

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Indications

Système cardio-vasculaire:

Contre-indications

  • hypertension artérielle sévère non contrôlée
  • ulcère gastro-intestinal (et rectocolite ulcérohémorragique)
  • anévrisme de l’aorte
  • troubles hépatiques sévères

Dosage

En raison d’une sensibilité variable, la posologie est strictement individuelle:

  • débuter par 5 mg par jour (moins chez les patients plus fragiles: poids < 50 kg, âge de plus de 60 ans, insuffisance hépatique)
  • à adapter en fonction des résultats sanguins (à partir du 3ième ou du 4ième jour); l’ajustement de la posologie s’effectuera par demi-comprimé

Précautions d’utilisation

  • toujours prendre au même moment de la journée
  • le monitoring s’effectue par la détermination de l’INR: avant et 48h après la première administration, toutes les 24 à 48h ensuite, durant la première semaine ou jusqu’au moment où la dose d’entretien est atteinte; ensuite, 1 à 2 fois par semaine durant 3 à 4 semaines; chez les patients stabilisés, tous les 15 jours ou mensuellement; après chaque changement de posologie, un contrôle doit être effectué tous les 4 à 8 jours jusqu’à l’équilibre thérapeutique sanguin
  • la valeur idéale de l’INR dépend de l’indication; en cas de fibrillation auriculaire, on recommande une valeur entre 2 et 3 (en cas de prothèses valvulaires, entre 2,5 et 3,5)
  • s’il faut pratiquer une injection intramusculaire, celle-ci se fera de préférence dans le membre supérieur (il est plus aisé d’exercer une pression lors d’une hémorragie locale)
  • en cas d’intervention avec un risque élevé d’hémorragie, on poursuivra les antagonistes de la vitamine K à moindre dose (INR entre 1,5 et 2,0) chez les patients avec un faible risque thrombo-embolique; on peut remplacer temporairement les antagonistes de la vitamine K par de l’héparine chez les patients avec un risque thrombo-embolique élevé
  • la prise en charge d'un INR suprathérapeutique est discuté dans le chapitre «Système cardiovasculaire» ([indications:367])
  • le risque d’hémorragie sous anticoagulants, surtout en cas de risque accru (mauvaise compliance, chutes répétées par exemple) sera toujours mis en balance avec le bénéfice probable qu’ils apportent
  • lors de toute modification de la situation clinique ou du traitement médicamenteux un contrôle de l’INR est justifié
  • chez les patients sous antagonistes de la vitamine K et en cas d'utilisation prolongée du paracétamol : limiter la dose de paracétamol à 2g / jour ou suivre rigoureusement l'INR si des doses plus élevées ( > 2 g / jour) sont nécessaires 

Effets indésirables

  • Hémorragie, allant d’ecchymoses mineures aux complications hémorragiques importantes (en général, au niveau du tractus gastro-intestinal ou urinaire), dans la plupart des cas à cause d’un surdosage (accroissement excessif de l’INR); elle peut également se produire lorsque l’INR se situe dans les limites thérapeutiques, principalement en période post-opératoire

Interactions

De nombreuses interactions ont été décrites, mais il n’est pas évident d’en prédire l’importance clinique réelle. Pour cette raison, il est indiqué de contrôler régulièrement l’INR notamment lorsqu’on ajoute ou que l’on arrête un médicament durant un traitement avec des anticoagulants.

+ AINS (acide acétylsalicylique et coxibs inclus): à éviter de préférence

+ Médicaments qui renforcent l’effet anticoagulant (liste non limitative): antiplaquettaires, ciprofloxacine, clarithromycine, norfloxacine, triméthoprime, amitriptyline, nortriptyline, tramadol, ISRS, glibenclamide, imidazolés et triazolés, métronidazole, méthotrexate, hormones thyroïdiennes, méthylprednisolone, fibrates, simvastatine, oméprazole, cimétidine, ranitidine, tamoxifène, allopurinol, amiodarone, zafirlukast…

+ Médicaments qui diminuent l’effet anticoagulant (liste non limitative): carbamazépine, barbituriques, halopéridol, millepertuis, rifampicine, cloxacilline, méthylprednisolone, hydroxyde d’aluminium,…

Couper et broyer

  • couper: les comprimés de Marevan® sont sécables
  • broyer: les comprimés de Marevan® peuvent être broyés extemporanément


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