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Warfarine

ATC: B01AA03

Sélections

Système cardio-vasculaire:

Fibrillation auriculaire - Prévention des événements thromboemboliques : Second choix* lorsqu’une anticoagulation est envisagée, en alternative aux AOD lorsque ceux-ci sont contre-indiqués ou déconseillés**
Traitement et prévention secondaire d’une thromboembolie veineuse (TEV) : traitement intermédiaire et prolongé (à la suite d’un traitement initial par une HBPM), second choix, en alternative aux AOD lorsque ceux-ci sont contre-indiqués ou déconseillés **.

* NB : Chez les patients qui sont bien contrôlés sous AVK et même en absence de contre-indication pour un AOD, un switch systématique vers un AOD reste déconseillé en raison d’un risque accru de saignement.

** càd après chirurgie bariatrique ou en cas d’obésité morbide (IMC ≥ 40), syndrome des antiphospholipides, sténose de la valve mitrale, prothèse valvulaire, utilisation d'inducteurs puissants du CYP3A4, tels que les antiépileptiques.

Contre-indications

hypertension artérielle sévère non contrôlée
ulcère gastro-intestinal (et rectocolite ulcérohémorragique)
anévrisme de l’aorte
insuffisance rénale sévère, insuffisance hépatique sévère

Voir Répertoire CBIP 2.1.2.1.1

Dosage

Toujours prendre au même moment de la journée.

La posologie nécessaire pour atteindre le degré d'anticoagulation souhaité (INR) est très variable d'un individu à l'autre et d'emblée moindre chez les patients âgés de 60 ans et plus.

débuter par 5 mg* 1x/j
- à adapter en fonction des résultats sanguins (à partir du 3ième ou du 4ième jour); l’ajustement de la posologie s’effectuera par demi-comprimé.

*En cas d'insuffisance hépatique, de poids corporel < 50 kg et de prise de médicaments susceptibles de provoquer des interactions, des doses initiales et des doses d'entretien plus faibles sont recommandées.

En cas d'insuffisance rénale

La fonction rénale influence peu l'effet anticoagulant de la warfarine. Par conséquent, une adaptation de la posologie n'est généralement pas nécessaire chez les patients insuffisants rénaux.
Un contrôle plus fréquent de l'INR est cependant recommandé en cas d'insuffisance rénale modérée à sévère (risque accru d’hémorragie).

Précautions d’utilisation

PRÉCAUTIONS PARTICULIÈRES CHEZ LES PERSONNES ÂGÉES

chez les patients âgés, qui sont plus sensibles aux antagonistes de la vitamine K, il est plus difficile d’obtenir un INR stable,
la prudence s’impose en cas d’insuffisance rénale et de faible poids corporel en raison d’un risque accru d'hémorragie,
le monitoring s’effectue par la détermination de l’INR: avant et 48h après la première administration, toutes les 24 à 48h ensuite, durant la première semaine ou jusqu’au moment où la dose d’entretien est atteinte; ensuite, 1 à 2 fois par semaine durant 3 à 4 semaines; chez les patients stabilisés, tous les 15 jours ou mensuellement; après chaque changement de posologie, un contrôle doit être effectué tous les 4 à 8 jours jusqu’à l’équilibre thérapeutique sanguin,
la valeur idéale de l’INR dépend de l’indication; en cas de fibrillation auriculaire, on recommande une valeur entre 2 et 3 (en cas de prothèses valvulaires, entre 2,5 et 3,5),
lors de toute modification de la situation clinique ou du traitement médicamenteux un contrôle de l’INR est justifié,
en cas d'utilisation prolongée du paracétamol limiter la dose de paracétamol à 2g / jour ou suivre rigoureusement l'INR si des doses plus élevées ( > 2 g / jour) sont nécessaires,
s’il faut pratiquer une injection intramusculaire, celle-ci se fera de préférence dans le membre supérieur (il est plus aisé d’exercer une pression lors d’une hémorragie locale),
concernant l'nterruption préopératoire des antithrombotiques voir Répertoire CBIP 2.1: Antithrombotiques: Précautions particulières.
la prise en charge d'un INR suprathérapeutique est discuté dans le chapitre «Système cardiovasculaire» ([indications:367])

Effets indésirables

Hémorragie, allant d’ecchymoses mineures aux complications hémorragiques importantes (en général, au niveau du tractus gastro-intestinal ou urinaire), dans la plupart des cas à cause d’un surdosage (accroissement excessif de l’INR); elle peut également se produire lorsque l’INR se situe dans les limites thérapeutiques, principalement en période post-opératoire.

Voir Répertoire CBIP 2.1.2.1.1

Interactions

De nombreuses interactions ont été décrites, mais il n’est pas évident d’en prédire l’importance clinique réelle. Pour cette raison, il est indiqué de contrôler régulièrement l’INR notamment lorsqu’on ajoute ou que l’on arrête un médicament durant un traitement avec des anticoagulants.

Les principales interactions sont reprises dans le Répertoire CBIP 2.1.2.1.1 tableau 2a.

Couper et broyer

couper: les comprimés de Marevan® sont sécables
broyer: les comprimés de Marevan® peuvent être broyés extemporanément

voir aussi: www.pletmedicatie.be

Motivation

MOTIVATION POUR LA SÉLECTION

Les AVK et les AODs ont une efficacité comparable pour la prévention des événements thromboemboliques.
Les AODs sont plus sûrs que les AVK, avec un risque moindre d’hémorragies majeures et d'interactions médicamenteuses. Néanmoins, chez les patients âgés, l’avantage des AODs par rapport aux AVK semble moins clair. Par ailleurs, les AODs sont parfois déconseillés ou contre-indiqués (voir ** dans la rubrique ‘Sélection’).
Chez des patients âgés bien stabilisés sous AVK, on a montré un risque accru de saignement lors du remplacement de l’AVK par un AOD, ce qui justifie le maintien de l’AVK chez ces patients.
La warfarine est l'antagoniste de la vitamine K le mieux étudié.
Sa demi-vie de 20 à 60 heures permet plus de stabilité et moins de fluctuations de dose.
Existence d’un antidote.
Faible coût.

		Indication
		Prévention des événements thromboemboliques dans la FA	Traitement et prévention secondaire d’une TEV
Critères de sélection	Efficacité	+	+
	Sécurité
	Facilité d'emploi
	Coût	+	+
	Consensus d'experts

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