• Si le patient n'a pas reçu d'antibiotiques et n'a pas été hospitalisé au cours des trois derniers mois, et qu’il ne présente pas de comorbidités ni de dépendance, c’est le Streptococcus Pneumoniae (pneumocoque) qui est le pathogène respiratoire envisagé, parce que c'est le plus fréquent et le plus dangereux. L'amoxicilline est le traitement de premier choix​​, vu la bonne résorption intestinale et la bonne efficacité contre le pneumocoque.
• La dose doit toutefois être suffisamment élevée, étant donné qu’en Belgique, environ 10% des pneumocoques sont partiellement résistants ;  environ 2 % sont complètement résistants aux aminopénicillines (Répertoire CBIP 11.1.1.1.3)
• Posologie (selon BAPCOC): 
  • Sans comorbidité:
    • amoxicilline oral
      • 3x1 g/jour pendant 7 j
• La durée de traitement recommandée par la BAPCOC est de 7 jours.  Une RCT a montré qu’une limitation du traitement antibiotique hospitalier à 5 jours en cas de CAP chez des sujets d’âge moyen de 65 ans était non inférieure à un traitement plus long. Les patients résidents en MRS étaient cependant exclus de cette étude$​​​​​​​​​​​.
• Un suivi de l'évolution clinique du patient est recommandée.  Une réévaluation après 48 heures permettra de déterminer si le patient répond au traitement.  En l’absence d’amélioration dans les 48 heures, il faut envisager la présence d’un germe gram négatif, voire d’un germe atypique. 

 

Médicaments sélectionnés

• amoxicilline

Le spectre antibiotique doit être élargi aux germes gram négatif en cas

• d'antibiotiques ou d'hospitalisation dans les 3 derniers mois ;
• des co-morbidités (BPCO, bronchectasies, escarres, cathéters à demeure,…) ;
• d’une dépendance nécessitant des contacts fréquents avec du personnel de soins ;
• d’un antécédant d’infection avec un germe résistant ;
• de (suspicion de) pneumonie par aspiration

L’association d’acide clavulanique, un inhibiteur des β-lactamases, à l’amoxicilline étend le spectre antibactérien et l'amoxicilline et l'acide clavulanique est le traitement de premier choix (Répertoire CBIP 11.1.1.1.3)

Posologie (selon BAPCOC):

• amoxicilline-acide clavulanique oral
  • 875 mg/125mg 3x/jour pendant 7 j (=2.6gr amoxicilline pj)

 

Un suivi de l’évolution clinique du patient est recommandée. Une ré-évaluation après 48 heures permettra de déterminer si le patient répond au traitement. En l’absence d’amélioration, il faut envisager la présence d’un germe atypique.

Médicaments sélectionnés

• amoxicilline + acide clavulanique

La BAPCOC propose la moxifloxacine comme alternative chez les patients allergiques à la pénicilline. La moxifloxacine a une meilleure activité sur les streptocoques et les staphylocoques que les autres quinolones. mais son utilisation dans les infections dues à ces pathogènes doit être limitée compte tenu des problèmes de résistance et des risques liés à l’usage des quinolones (voir Répertoire 11.1.5) en particulier chez la personne âgée (voir : Utilisation rationnelle des antibiotiques chez la personne âgée.

Posologie (selon  BAPCOC):

• moxifloxacine orale
  • 400 mg par jour pendant 7 j

Un suivi de l’évolution clinique du patient est recommandée. Une ré-évaluation après 48 heures permettra de déterminer si le patient répond au traitement. En l’absence d’amélioration, il faut envisager la présence d’un germe atypique.

Médicaments sélectionnés

• moxifloxacine

BAPCOC : En cas d’absence d’amélioration dans les 48 heures: envisager une pneumonie atypique (2C), ajouter un macrolide au traitement.

• Azithromycine
  • ​oral 500 mg par jour pendant 3 jour. 

Réévaluer après 48 heures (2C). Si aucune amélioration n'est constatée après 48 heures, il faut hospitaliser.

Il faut garder en mémoire la possibilité d’une épidémie à Mycoplasma Pneumoniae en MRS avec une morbimortalité significative$​​​​​​​​.

Médicaments sélectionnés

• azithromycine

Selon la BAPCOC, une hospitalisation :

• est nécessaire dans les cas suivants (GRADE 1C) :
  • en présence de trois ou quatre des caractéristiques suivantes : âge ≥ 65 ans, confusion, tachypnée ≥ 30/min, tension systolique < 90 ou diastolique ≤ 60 mmHg
  • en cas de suspicion de pneumonie par aspiration dont les symptômes ne diminuent pas suffisamment lorsqu'elle est traitée avec de l'amoxicilline-acide clavulanique
  • si l'état clinique se détériore après 48 heures de traitement antimicrobien
• est envisagée dans les cas suivants (GRADE 1C)
  • en présence d'une des deux caractéristiques suivantes : âge ≥ 65 ans, confusion, tachypnée ≥ 30/min, tension systolique <90 ou diastolique ≤ 60 mmHg
  • en l'absence d'amélioration 48 heures après l'instauration du traitement antimicrobien (voir ci-dessous).

Chez des patients âgés, en MRS ou à domicile, interviennent également des paramètres non cliniques dans la décision d’hospitaliser : advanced care planning, préférences du patient, de sa famille$​​, …