Introduction

 

L’incidence importante d’un déficit de la fonction rénale chez les personnes qui prennent de l’âge requiert une attention particulière pour une utilisation adéquate des médicaments chez ces personnes âgées.
Les sujets âgés peuvent aussi souffrir d’une insuffisance rénale chronique (non liée à l’âge), comme présenter un épisode d’insuffisance rénale aiguë.
Nous rassemblons dans ce FormulR/info, un ensemble de données pratiques concernant la prise en compte de la fonction rénale chez les personnes âgées dans le cadre d’une utilisation optimale des médicaments que nous avons sélectionnés dans notre Formulaire de Soins aux personnes âgées.

 

Personnes âgées et fonction rénale$

Nous avons déjà abordé le problème de l’altération de la fonction rénale liée à l’âge dans nos publications en 2009 (FormulR/info février 2009 « La fonction rénale chez les personnes âgées »). Nous avons souligné la diminution de la perfusion rénale d’environ 1% par an après l’âge de 50 ans, la réduction de la filtration glomérulaire (meilleur marqueur de la fonction rénale) avec un débit (DFG) diminuant d’environ 8 ml/min/décennie à partir de 30 à 40 ans. Le DFG évalue la capacité du rein a excréter un médicament éliminé par cette voie.

Le rapport de la réunion de consensus de l’INAMI mentionne que la probabilité (prévalence) d’une insuffisance rénale (DFG < 60 ml/min/1,73 m²) augmente de 10 à 20 % entre 70 et 80 ans et plus encore après 80 ans, qu’elle est de 20 à 45 % dans la population âgée tout venant et jusqu’à 50 % dans le groupe des octogénaires à profil gériatrique$.

Ces modifications de la fonction rénale amènent les sujets âgés dans des stades plus hauts d’insuffisance rénale à prendre en considération parce qu’ils modifient le métabolisme des médicaments à élimination rénale. Par exemple, une femme âgée de plus de 65 ans présente (en moyenne) un DFG < 60 ml/min/1,73 m², ce qui correspond à un stade 3a d’insuffisance rénale (FormulR/info 2014).

D’autre part, les personnes âgées peuvent également présenter une insuffisance rénale non liée à l’âge, chronique (IRC, présente depuis > 3 mois, avec DFG < 60 ml/min/1,73 m²) ou aiguë (IRA) survenant ou non sur une fonction rénale déjà altérée. Une vigilance particulière, entre autres pour la thérapie médicamenteuse, sera de mise dans les différentes situations (altération liée à l’âge ou IRC et IRA).

Insuffisance rénale : classification KDIGO

Stade	DFG en ml/min/1,73 m²	Dénomination du DFG
1	= 90	Normal ou haut
2	60 - 89	Légèrement diminué
3A	45 - 59	Légèrement à modérément diminué
3B	30 - 44	Modérément à sévèrement diminué
4	15 - 29	Diminution importante
5	< 15	Défaillance rénale

 

Insuffisance rénale chez la PA et médicaments : Base de preuves (très) limitéé

Nos connaissances sont fort limitées quant aux preuves disponibles pour une bonne utilisation des médicaments en cas d’insuffisance rénale, les preuves étant rares. Les discordances dans la littérature et avis consensuels dans la pratique ne sont pas rares$. Les auteurs de la recherche dans la littérature (et leur comité de lecture) pour la réunion de consensus de l’INAMI) mentionnent$:  « Il  existe un manque important de preuves concernant l’utilisation de médicaments chez des patients atteints d’une IRC, alors que ces patients représentent une proportion très large de la population globale et qu’un traitement leur est fréquemment prescrit. Nous avons souligné le manque d’études réalisées au stade 4 de l’IRC et la mauvaise qualité des études existantes dans les autres classes. De plus, pour certaines classes médicamenteuses, on n’a pas identifié la moindre étude chez des patients atteints d’une IRC. »

 

Evaluation de la fonction rénale chez la personne âgée pour un bon usage des médicaments

Le rapport de la réunion de consensus$ souligne les difficultés de l’évaluation de la fonction rénale dans l’optique de déterminer une dose pour un médicament et ce rapport mentionne plusieurs formules pour le calcul du DFG (ou DFGe pour estimé puisqu’il n’est pas directement mesuré).

Plusieurs formules (équations) sont disponibles pour estimer la fonction rénale à partir de la créatinine sérique :

• la MDRD pour le calcul du DFG en ml/min/1,73m²
• la CKD-EPI pour le calcul du DFG en ml/min/1,73m²
• la formule de Cockcroft-Gault pour le calcul de la clairance de créatinine.

Equation MDRD (mL/min/1,73 m²)  DFG (mL/min/1,73 m²) = 175 x SCr (mg/dl) -1,154 x Age -0,203 ( x 0,742pour les femmes )  Equation CKD-EPI (ml/min/1,73 m²)  Femmes  Créatinine sérique = 0,7 mg/dl  DFG (ml/min/1,73 m²) = 144 x (SCr/0,7) -0,329 x 0,993 age  Créatinine sérique > 0,7 mg/dl  DFG (ml/min/1,73 m²) = 144 x (SCr/0,7) -1,209 x 0,993 age  Hommes  Créatinine sérique = 0,9 mg/dl  DFG (ml/min/1,73 m²) = 141 x (SCr/0,9) -0,411 x 0,993 age  Créatinine sérique > 0,9 mg/dl  DFG (ml/minuut/1,73 m²) = 141 x (SCr/0,9) -1,209 x 0,993 age  Equation de Cockcroft-Gault  Clairance de créatine (ml/min) = [(140-age)/(72 x SCr)] x poids ( x 0,85 pour les femmes )

Table 1: Les principales équations basées sur la créatine (SCr)

Si les 2 premières formules (MDRD et CKD-EPI) sont peut-être plus performantes dans la population générale$, mais pas dans la population gériatrique$. l’immense majorité des publications concernant l’adaptation posologique des médicaments en regard de la fonction rénale ont utilisé la formule de Cockcroft-Gault. « Les études sur la prédiction de la clairance de médicaments par les différentes équations sont rares et les résultats contradictoires. A ce jour, il n’y a aucune étude prospective comparant les doses, les effets secondaires, les éventuels échecs thérapeutiques selon que l’une ou l’autre formule est utilisée. $. »

Ces formules sont utilisées chez les personnes âgées (> 70 ans) mais elles n’ont pas été validées rigoureusement et spécifiquement dans cette population. Dans la population spécifique du sujet âgé´, un argument est souvent avance´ par les gériatres. MDRD et CKD-EPI donnent un résultat plus haut par rapport a` Cockcroft, et donc, les gériatres proposent souvent d’adapter les doses de médicament en fonction du Cockcroft sur base d’un principe de précaution$$.

De manière pragmatique, le rapport du Consensus de l’INAMI propose de se servir du RCP du médicament pour son utilisation correcte en cas d’insuffisance rénale :

 

Evolution d’une insuffisance rénale chez la PA

Prédire l’évolution d’une insuffisance rénale chronique en première ligne de soins n’est pas aisé. Certains facteurs prédictifs pourraient cependant nous y aider.
Une étude effectuée au Royaume-Uni peut nous y aider$. Un suivi sur 5 ans de 1.741 sujets recrutés et pris en charge en première ligne, sujets avec une IRC de stade 3 KDIGO initialement (DFGe moyen de 53,5 ± 11,8 ml/min/1,73 m² MDRD), d ‘un âge moyen de 72,9 ± 9 ans, montre l’évolution suivante : 14,2 % de décès (en majorité de cause cardiovasculaire), 0,2 % de défaillance rénale, 17,7 % d’aggravation de l’IRC, 34,1 % de stabilisation et « rémission » pour 19,3 %. Une rémission est définie par : un DFGe > 60 ml/min/1,73 m² et un rapport albumine/créatinine < 3 mg/mmol. Peu d’évolution défavorable  pour ces sujets pris en charge. Un élément précieux dans cette publication est la recherche des facteurs prédictifs d’une aggravation de l’IRC. Différents modèles ont été évalués et le plus performant montre comme facteurs prédictifs significatifs de progression de l’insuffisance rénale chronique : le DFGe initial, le sexe masculin, le rapport albumine/créatinine, l’hémoglobine, le bicarbonate sanguin, la présence d’un diabète, la diminution de l’DFGe à un an.
 

Survenue d’une insuffisance rénale aiguë (« situations pièges »)

Un des pièges dans l’utilisation des médicaments, plus particulièrement chez la personne âgée, est la survenue d’une insuffisance rénale aiguë.

Les principaux facteurs prédisposant à cette survenue ont été décrits par un expert$ lors de la réunion de consensus :

• les altérations de la fonction rénale, mais aussi cardiaque, pulmonaire, hépatique
• le diabète sucré avec syndrome plurimétabolique
• les cancers
• l’anémie
• l’hypovolémie
• l’âge avancé ; ce dernier facteur est bien souvent associé à plusieurs autres

L’expert$ a également souligné les principaux éléments pouvant déclencher une IRA :

Les principaux conseils pour éviter les situations pièges sont$ :

• estimer la fonction rénale (DFG) chez tout patient recevant une polymédication (≥ 5 médicaments/j), a fortiori s’il s’agit d’un patient âgé
• être vigilant lors de la survenue d’un événement piège qui peut précipiter une IRA, tel que :

               o une perte liquidienne (NDLR : vomissements, diarrhée)
               o une infection importante
               o un traumatisme
               o une période de canicule
               o une décompensation cardiaque
        et surtout en cas de polypathologie et d’âge avancé.

• Prévenir les incidents en avertissant en cas d’utilisation « appropriée » de médicaments à risque (par exemple : metformine, IECA, spironolactone, digoxine, lithium, …) les patients et leur entourage (dont les Maisons de Repos/ Maisons de Repos et de Soins) que lors de la survenue d’un des évènements ci-dessus, s’imposent la diminution, voire l’arrêt immédiat, de ces médicaments potentiellement toxiques ainsi qu’un contrôle biologique urgent et un suivi rapproché du DFG.
   

Quand contrôler la fonction rénale pour un bon usage des médicaments ?

Sur base consensuelle entre gériatres, et en fonction des propositions reprises ci-dessus$, un contrôle de la fonction rénale (clairance de la créatinine, formule de Cockcroft-Gault) est à prendre en considération, surtout en cas de polypathologie et d’âge avancé :

• Lors de l’instauration d’une polymédication.
• Lors de la survenue d’un événement piège qui peut précipiter une IRA, tel que :

               o une perte liquidienne
               o une infection importante
               o un traumatisme
               o une période de canicule
               o une décompensation cardiaque

Complémentairement, il est indiqué de contrôler d’autres paramètres « rénaux » selon le type de médicaments : kaliémie ou ionogramme plus large, protéinurie (ratio albumine/créatinine ou protéine/créatinine dans l’urine), voire concentration sanguine d’un médicament.

Le rapport de consensus de l'INAMI$ mentionne, pour différents médicaments sélectionnés dans notre Formulaire, les tests suivants avec les fréquences de contrôle recommandées :

Médicament	Test	Fréquence de contrôle
AINS	DFGe kaliémie Protéinurie (ratio albumine/créatinine ou protéine/créatinine dans l’urine)	Dans la semaine d’instauration.
IECA ou sartan	DFGe kaliémie	Dans les 3 à 7 jours d’instauration lors d’une augmentation de dose.
Diurétiques	DFGe ionogramme	Dans les 3 à 7 jours d’instauration si association de médicament néphrotoxique   patient à risque (insuffisance cardiaque congestive, insuffisance hépatique chronique   sévère).
Digoxine	À éviter à partir d’une IRC 2.
Bisphosphonates	DFGe protéinurie	Au moins tous les 6 mois.

 

Médicaments d’utilisation courante avec adaptation posologique nécessaire en cas d’insuffisance rénale.

Diabète	Metformine  Glibenclamide (à éviter)  Glimépiride  Gliptine (sauf linagliptine)  Agonistes récepteurs GLP1
Cardiovasculaires	Anticoagulants oraux  Statines  Antihypertenseurs : diurétiques, antagonistes du calcium, bêtabloquants (NDLR :   hydrophiles), IEC
Analgésiques	Paracétamol  Analgésiques narcotiques  AINS
Goutte	Crise : AINS, prednisolone, colchicine  Entretien : allopurinol, fébuxostat, cochicine
Autres	Digoxine  Sotalol  Lithium  Laxatifs avec phosphates

 

Adaption de dose des médicaments sélectionnés dans le Formulaire de Soins aux personnes âgées suivant le stade d'IRC.

Nos sources d’information actuelles pour cette rubrique « insuffisance rénale » dans la Fiche médicamenteuse sont :

• Le RCP.
• Le rapport de réunion de consensus de l’INAMI de novembre 2014 sur « L’usage rationnel des médicaments en cas d’insuffisance rénale ».
• Renal Drug Handbook

Remarque préalable :

• La mention « Prudence » issue des RCPs cache (« pudiquement ») notre ignorance par manque de données et représente un principe de précaution … sans proposer de directive précise.
• De manière générale, il est recommandé de débuter un traitement antihypertenseur chez les personnes âgées au quart ou à la moitié de la dose initiale habituellement recommandée chez l’adulte.

Médicaments cardiovasculaires

	CNI 1	CNI 2	CNI 3A	ICNI 3B	CNI 4	CNI 5
Acénocoumarol			Prudence(1)		Contre-indiqué (1)
Acide acétylsalicylique			Diminution de dose (2)			CI (2)
Amlodipine	Pas d’ajustement nécessaire
Bisoprolol	Pas d’ajustement nécessaire
Candésartan	Pas d’ajustement nécessaire					Prudence
Carvédilol	Pas d’ajustement nécessaireg
Chlortalidone		Préférence pour un diurétique de l’anse
Clopidogrel	Prudence (3)
Digoxine	Obtenir un taux plasmatique entre 0,5 µg/l et 0,8 µg/l			25 à 75 % de la dose / 36h si clairance de créatinine entre 10-50 ml/min		10 à 25 % de la dose / 48h si clairance de créatinine <10 ml/min
Diltiazem	Pas d’ajustement nécessaire
Dinitrate isosorbide	Pas d’ajustement nécessaire
Enalapril	Adapter la dose (5)
Énoxaparine	Pas d’ajustement nécessaire			Posologie selon l’ indication (4)		CI
Furosémide		Augmenter la dose (6)				Prudence (7)
Métoprolol	Pas d’ajustement nécessaire
Pentoxyfyline					Diminuer la dose de 30 à 50 %
Phytoménadione	Pas d’ajustement nécessaire
Simvastatine	Pas d’ajustement nécessaire				Prudence pour dose > 10 mg/j  (8)
Spironolactone		CI si insuffisance rénale aiguë, diminution significative de la fonction rénale, anurie
Valsartan	Pas d’ajustement nécessaire					Prudence
Warfarine (9)	Pas d’ajustement nécessaire					(10)

Analgésiques et AINS

	IRC 1	IRC 2	IRC 3A	IRC 3B	IRC 4	IRC 5
Amitriptyline	Réduire la dose (1)
Carbamazépine	Pas d’ajustement nécessaire ? (2)
Gabapentine	Pas	À adapter (3)
Ibuprofène		A considérer uniquement si avantages > inconvénients, en l’absence de facteurs de risque   d’IRA et d’hyperkaliémie. A arrêter en cas de risque d’hypovolémie.			Contre-indiqué
Morfine	Pas	Commencer avec une demi-dose puis titrer.
Paracétamol	Pas d’ajustement nécessaire.			Maximum 500 mg toutes les 6 heures.		Maximum 500 mg toutes   les 8 heures.

 

(1) RCP : Pour les patients âgés de même que chez l’insuffisant rénal ou hépatique, de plus faibles doses seront en général recommandées: 50 mg par jour, soit en prise fractionnée soit en prise unique au moment du coucher, dosages qui seront habituellement suffisants chez ces malades qui ne supportent pas de plus hauts dosages.
(2) RCP : Rien ne permet de penser que la pharmacocinétique de la carbamazépine soit modifiée chez les patients âgés par comparaison aux adultes jeunes. Chez les patients âgés, la posologie de carbamazépine (Tegretol®) doit être déterminée avec prudence, du fait des interactions médicamenteuses et d’une modification possible de la pharmacocinétique des autres médicaments antiépileptiques. On ne dispose d’aucune donnée concernant la pharmacocinétique de la carbamazépine chez les patients présentant une atteinte de la fonction hépatique ou rénale.
(3) RCP : Un ajustement de la posologie est recommandé chez les patients présentant une altération de la fonction rénale (tel que décrit dans le tableau 2) et/ou chez les patients hémodialysés. La gabapentine 100 mg gélules peut être utilisée pour respecter les recommandations posologiques chez les insuffisants rénaux.

Table : Posologie de gabapentine chez l'adulte selon la fonction renale

Clairance de la créatinine   (ml/min)	Dose quotidienne totale   (a)(mg/jour)
=80	900-3.600
50-79	600-1.800
30-49	300-900
15-29	150 (b)-600
<15 (c)	150 (b)-300

(a) La dose quotidienne totale doit être administrée en trois doses séparées. Les posologies réduites concernent les insuffisants rénaux (clairance de la créatinine < 79 ml/min).
(b) A administrer à la dose de 300 mg un jour sur deux.
(c) Pour les patients dont la clairance de la créatinine est < 15 ml/min, la dose quotidienne doit être réduite proportionnellement . La clairance de la créatinine (p.ex., les patients ayant une clairance de la créatinine de 7,5 ml/min doivent recevoir la moitié de la dose quotidienne reçue par les patients dont la clairance de la créatinine est de 15 ml/min).

Antidiabétiques

	IRC 1	IRC 2	IRC 3A	IRC 3B	IRC 4	IRC 5
Gliquidon	Pas d’ajustement nécessaire.
Insulines à durée d’action intermédiaire	Pas d’ajustement nécessaire sinon suivant la glycémie.
Metformine	Pas d’ajustement nécessaire.		2 x 850 mg	1 x 850 mg	À éviter.

 

Autres

	IRC 1	IRC 2	IRC 3A	IRC 3B	IRC 4	IRC 5
Allopurinol (1)	Adapter la dose.
Colchicine	Pas d’ajustement nécessaire.			Diminuer la dose.		CI
Alendronate	Pas d’ajustement nécessaire.			Non recommandé si ClCréat < 35 ml/min.
Amoxicilline  Amoxiclavulanate	Pas d’ajustement nécessaire.			Maximum 2 x 500 (+125) mg.		Max 500 (+125) mg.
Azithromycine	Pas d’ajustement nécessaire.					Prudence.
Céfalexine	Pas d’ajustement nécessaire.			1 dose toutes les 8 à 48 h. (2)
Céfuroxime	Pas d’ajustement nécessaire.				1 dose/24h	1 dose/48h
Cétirizine	Pas d’ajustement nécessaire.			5 mg/24h	5 mg/48h	CI
Ciprofloxacine	Pas d’ajustement nécessaire.		250-500 mg/12h		250-500 mg/24h
Clarithromycine	Pas d’ajustement nécessaire.				250 mg 1 à 2x/j
Flucloxacilline	Pas d’ajustement nécessaire.					1g/8 à 12h
Ofloxacine	Pas d’ajustement nécessaire.		100-200 mg/d CreatCl 20-50 ml/min		100 mg/d CreatCl < 20 ml/min
Phénoxyméthylpénicilline	Pas d’ajustement nécessaire.				A réduire.
Ranitidine	Pas d’ajustement nécessaire.		150 mg/j si ClCreat entre 10 et 50 ml/min			75 à 100 mg/j
Terbinafine	Pas d’ajustement nécessaire.		Non recommandé.
Triméthoprime	Pas d’ajustement nécessaire.				À diminuer. (3)

 

(1) RCP : allopurinol.

Clairance de la créatinine	Schéma posologique
> 60 ml/min	Dose normale
60 ml/min	200 mg/d
40 ml/min	150 mg/d
20 ml/min	100 mg/d
10 ml/min	100 mg/j tous les 2 jours
Patients anéphriques	100 mg/j tous les 3 jours

(2) Céfalexine suivant le RCP, doses à intervalles de céfalexine : 8 à 12h si Clairance créatinine de 15 à 50 ml/min, 24 h si de 5 à 15, 48 h si 5 ml/min.

(3) Triméthoprime  suivant le Martindale :

• Si clairance créatinine de 15 à 27 ml/min : dose normale pendant 3 jours puis réduire de moitié.
• Si clairance créatinine < 15 ml/min : ½ dose.

 

Analyse de STOPP 2 : Système rénal (section E)

Les médicaments suivants sont potentiellement inappropriés chez les personnes âgées souffrant d’une pathologie rénale aiguë ou chronique avec une fonction rénale < à un niveau particulier de débit de la filtration glomérulaire (DFG) estimé (se référer au résumé des caractéristiques du produit et aux directives des formulaires locaux).

 

(E1) Digoxine à une dose à long terme > 125 µg/jour en cas de DFG e<30 ml/min/1,73 m² : risque de toxicité de la digoxine en cas de non détermination de la digoxinémie$$.

COMMENTAIRES DE FARMAKA

• En cas d’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection diminuée, la digoxine peut être utilisée en ajout aux autres traitements et en dernière ligne de traitement.
• La marge thérapeutique-toxique de la digoxine est étroite.
• La fiche de la digoxine dans le Formulaire MRS reprend des éléments importants du RCP :
  • Contre-indication : insuffisance rénale sévère.
  • La posologie doit être déterminée à partir de l’effet clinique et du taux plasmatique thérapeutique (entre 0,5 µg/l et 0,8 µg/l).
  • Dose de départ et d’entretien pour les personnes ayant une fonction rénale normale: 0,125 mg à 0,250 mg par jour, sans jour d’arrêt.
  • Ajustement des doses en cas d’insuffisance rénale (25 à 75 % de la dose normale/36h si la clairance de la créatinine est comprise entre 10-50 ml/min, 10 à 25 % de la dose normale/48h si la clairance de la créatinine est < 10 ml/min).
• Le rapport du Consensus de l’INAMI$ (L’usage rationnel des médicaments en cas d’insuffisance rénale, novembre 2014) mentionne qu’il faut envisager l’arrêt ou la diminution de posologie de la digoxine en cas de DFG < 30 ml/min.

APPRÉCIATION DE L’ITEM

Item discutable pour une population dans laquelle, particulièrement, la fonction rénale peut fluctuer. Un dosage initial de la digoxinémie semble indispensable ainsi qu’un nouveau dosage en cas de signes potentiels de surdosage ou de situation intercurrente pouvant perturber la fonction rénale.
 

(E2) Inhibiteur direct de la thrombine (par exemple le dabigatran) si DFGe <30 ml/min/1,73 m² : risque hémorragique$$.

COMMENTAIRES DE FARMAKA
Il semble préférable de ne pas utiliser le dabigatran particulièrement dans une population âgée : biodisponibilté faible et individuellement fort variable, fortement augmentée en cas d’ouverture des gélules, absence de dosage courant pour un monitoring, contre-indication en cas d’insuffisance rénale sévère et prudence recommandée en cas d’insuffisance rénale modérée (Clairance Créatinine 30-50 ml/min)$. Aucune précision  n’est donnée sur cette « prudence recommandée » pour ce médicament sans monitoring actuellement possible.

APPRÉCIATION DE L’ITEM
Item discutable par son caractère incomplet. Le dabigatran présente plusieurs inconvénients majeurs, particulièrement dans une population dans laquelle la fonction rénale peut fluctuer plus fortement.

(E3) Inhibiteur du facteur Xa (rivaroxaban, apixaban) si DFGe <15 ml/min/1,73 m² : risque hémorragique$$.

COMMENTAIRES DE FARMAKA
Le Formulaire de soins aux Personnes Agées ne considère pas, faute d’arguments en faveur d’une plus-value significative, les inhibiteurs directs du facteur Xa comme une alternative aux antagonistes de la vitamine K dans une population âgée, sauf cas particuliers (par exemple en cas d’INR fort variable malgré une observance stricte d’un AVK). Parmi les arguments contre leur utilisation préférentielle :  absence de dosage courant pour un monitoring, contre-indication en cas d’insuffisance rénale sévère (RCP) avec un niveau d’insuffisance rénale pouvant (plus facilement) s’aggraver chez une personne âgée.

APPRÉCIATION DE L’ITEM
Item valide pour sa correspondance au contenu du RCP mais incomplet dans la mesure où d’autres contre-indications ou choix préférentiels existent pour ces médicaments.

(E4) AINS si DFGe <50 ml/min/1,73 m² : risque de détérioration de la fonction rénale$$.

COMMENTAIRES DE FARMAKA

• RCP d’un AINS (diclofénac) : SUJETS AGES : « Aucune modification particulière de la dose n’est requise, sauf en cas d’altération de la fonction rénale ou hépatique, auquel cas la posologie doit faire l’objet d’une évaluation individuelle. L’établissement de la posologie doit s’effectuer avec prudence chez ce groupe de patients. »
• RCP de l’ibuprofène : L’ibuprofène sera administré avec prudence chez les personnes atteintes d’une insuffisance cardiaque, hépatique ou rénale, vu que les A.I.N.S. peuvent provoquer une détérioration de la fonctionnement rénale. L’utilisation de la dose minimale efficace et une surveillance de la fonction rénale sont nécessaires ».
• Le consensus de l’INAMI$ (L’usage rationnel des médicaments en cas d’insuffisance rénale. Réunion de consensus du 27-11-2014) conclut qu’il faut éviter d’utiliser un AINS en cas de DFG>29ml/min/1,73 m² et qu’en dessous d’un DFG<89ml/min/1,73 m² il ne peut être utilisé que si les avantages potentiels sont plus importants que les risques potentiels et en l’absence de facteurs de risque d’insuffisance rénale aiguë (e.a. un âge avancé).

APPRÉCIATION DE L’ITEM
Item valide pour sa correspondance au contenu des RCP des AINS, RCP ne fixant pas de valeur seuil.

(E5) Colchicine si DFGe <10 ml/min/1,73 m² : risque de toxicité de la colchicine$$.

COMMENTAIRES DE FARMAKA

• Une insuffisance rénale, préexistante ou induite par un médicament néphrotoxique, majore le risque d’effets indésirables de la colchicine.
• La colchicine a une marge thérapeutique-toxique étroite.
• La colchicine est contre-indiquée en cas d’insuffisance rénale sévère.

APPRÉCIATION DE L’ITEM
Item discutable par son caractère incomplet parce que la toxicité potentielle (versus bénéfice très faiblement prouvé) de la colchicine est importante.

(E6) Metformine indien eGFR <30 ml/min/1,73m²: risico op melkzuuracidose$$.

COMMENTAIRES DE FARMAKA

• La metformine est le premier choix médicamenteux de traitement antidiabétique dans tous les Guides de Pratique Cliniques et dans le Formulaire de soins aux Personnes Agées.
• Le rapport du consensus de l’INAMI de novembre 2012$ mentionne : « Compte tenu du fait que l’acidose lactique se manifeste quasi toujours conjointement à une apparition ou une majoration de l’insuffisance rénale, une fonction rénale présentant une clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/minute constitue une contre-indication absolue pour la metformine (GRADE C, Forte recommandation). L’insuffisance rénale stable doit entraîner une adaptation du dosage, mais pas nécessairement le choix d’un autre traitement ou l’arrêt de celui-ci. »
• Une synthèse méthodique$ montre que le risque de survenue d’une acidose lactique sous metformine est limité mais que la prudence reste de mise en cas d’insuffisance rénale légère à modérée.

APPRÉCIATION DE L’ITEM
Item valide pour sa correspondance au contenu du RCP (preuve faible).

 

Liens externes

• L’usage rationnel des médicaments en cas d’insuffisance rénale. INAMI Reunion de consensus. 
• Recommandation de bonnes pratiques : insuffisance rénale chronique  
• Base de données informatisée : renadaptor (payant)  
• Base de données "ajustement de la dose en cas d'insuffisance rénale"     (allemand, libre acces )

 

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Les mises à jour permanentes apportées à ces documents visent à faire concorder la pratique et les connaissances scientifiques les plus récentes.

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Déclaration des abréviations utilisées

CBIP	Centre belge d’information pharmacothérapeutique
CNI	Chronic Kidney Disease – Chronische nierinsufficiëntie
CKD-EPI	Chronic Kidney Disease Epidemiology collaboration
DCI	Dénomination Commune Internationale (nom générique)
DFG	Débit de filtration glomérulaire
DFGe	Débit de filtration glomérulaire estimé (Estimated Glomerular Filtration Rate - eGFR) sur base du niveau sérique de marqueurs de   filtration endogènes, comme la créatinine.
EBM	Evidence Based Medicine
Formulaire	Formulaire de Soins aux personnes âgées de Farmaka
IRC	Insuffisance Rénale Chronique
ISDB	International Society of Drugs Bulletin (La Revue Prescrire, GeBu, …)
KDIGO	Kidney Disease: Improving Global Outcomes
MDRD	Modification of Diet in Renal Disease
NDLR	Note De La Rédaction
0PA	Personne Agée
RCP	Résumé des Caractéristiques du Produit