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Formulaire de soins aux Personnes Agées

Prévention des accidents vasculaires cérébraux

Littérature consultée à la date du : 30/06/2017

  • En prévention primaire cardiovasculaire globale ou spécifique de l’AVC, les recommandations classiques doivent être modulées en fonction des attentes et du profil de santé du patient âgé.
  • La prévention secondaire post AVC (ou AIT) vise à diminuer le risque de récidive mais aussi à diminuer le risque de survenue de tout incident cardiovasculaire.
  • Des mesures non médicamenteuses spécifiques à la prévention secondaire post AVC/AIT n’ont pas été évaluée ; les mesures générales en prévention cardiovasculaire sont d’application, modulées en fonction des attentes et du profil de santé du patient.
  • La prise quotidienne de 75-100 mg d’acide acétylsalicylique est recommandée.
  • Le clopidogrel peut être une alternative à l’acide acétylsalicylique en cas d’intolérance documentée à celui-ci.
  • Ajouter du dipyridamole à l’acide acétylsalicylique n’a qu’un faible intérêt, avec de fréquents effets indésirables.
  • Les anticoagulants oraux (AVK et AOD) ne sont pas indiqués sauf présence d’une fibrillation auriculaire.
  • Un traitement hypocholestérolémiant est indiqué après un AVC ischémique ou un AIT.

Traitement

Sélectionné

Prévention cardiovasculaire primaire

  • En prévention primaire, chez des individus à haut risque cardiovasculaire, nous n’avons pas de preuves de l’intérêt de la pratique d’exercices physiques dans une méta-analyse de la Cochrane$​​​​​​​​ et dans une RCT plus récente$​​​​​​​​.
  • Une étude de cohorte prospective montre l’intérêt d’une activité physique telle que la marche en prévention d’incidents cardiovasculaires majeurs (ischémie myocardique, AVC) également chez des sujets âgés d’au moins 75 ans$​​​.
  • Dans la population âgée d’au moins 60 ans, une synthèse méthodique de la littérature montre l’intérêt en termes de diminution de la mortalité de la pratique (même faible) d’exercices physiques, le bénéfice augmentant avec l’augmentation de l’activité physique$​​​​​​​​.
  • Une étude de cohorte de sujets finlandais$​ âgés de 65 à 74 ans (avec exclusion des sujets ayant récemment présenté une pathologie cardiovasculaire sévère) montre un effet préventif (dose-dépendant) d’une activité physique de loisir en termes de mortalité globale, de mortalité et de morbidité cardiovasculaire.

Prévention post AVC

Il faut souligner l’importance d’une réhabilitation physique post AVC pour la restitution des capacités fonctionnelles$​​​​​​​​​​​​​, d’exercices cardiorespiratoires pour améliorer la mobilité et l’équilibre et ainsi réduire le handicap, mais les détails des programmes restent à préciser$​​​​​​​​​​​​​.

En prévention primaire

L’hypertension artérielle est un des facteurs de risque de survenue d’un AVC. Un traitement adéquat de l’HTA est donc indiqué en prévention primaire d’un AVC.

En prévention secundaire (post AVC/AIT)

Un traitement adéquat de l'hypertension artérielle est essentiel après un AVC ischémique ou hémorragique$​​​​​​​$​​​​​​​. La valeur cible devrait être inférieure à 140/90 mmHg, sans contrôle plus strict pour les personnes âgées$​​​​​​​$​​​​​​​. La prudence est cependant de mise en cas de sténose carotidienne non opérée: dans ce cas il faut viser une pression artérielle systolique ≥ 130 mmHg en cas de sténose unilatérale ≥ 70% et ≥ 150 mmHg en cas de sténose bilatérale de haut grade$​​​​​​​.

Des interventions sur le style de vie (avec ou sans exercices physiques) se montrent efficaces en termes de diminution de la PAS sans preuve d’une efficacité en termes de survenue mortalité cardiovasculaire$​.

Efficacité

  • En prévention secondaire de l'accident cérébral, une grande synthèse méthodique avec méta-analyse a montré que, versus placebo, les antiagrégants plaquettaires (souvent l’aspirine en monothérapie) diminuaient de 3% le risque absolu de survenue d’événements vasculaires graves après 3 ans de traitement en prévention secondaire, soit environ 1% par an (NST=100 patients)$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • Il est important d’initier très rapidement l’aspirine après l’incident$​​​​​​​​​​​​.
  • Une synthèse méthodique sommant les résultats d’études de prévention secondaire notamment chez les personnes âgées conclut à l’efficacité de l’aspirine et la présente comme un bon premier choix$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • En prévention primaire d’un AVC, un bénéfice versus risque (hémorragique) de l ‘aspirine n’est pas montré dans différentes méta-analyses dont une sur données individuelles$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. 

Sécurité

  • Une étude de cohorte prospective$​​​​​​​​​montre que le risque d’hémorragie sévère et d’hémorragie fatale lors de l’administration d’AAS en prévention cardiovasculaire secondaire augmente fortement avec l’âge (≥ 75 ans) ; la moitié des hémorragies majeures au-delà de 75 ans étaient gastro-intestinales supérieures.
  • A toute dose, la prise d’aspirine expose à un risque d’hémorragie digestive ; un calculateur de risque est proposé pour faire la balance entre le risque gastrointestinal et le bénéfice cardiovasculaire potentiel de l’administration d’aspirine avec ou sans IPP$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​.
  • En prévention primaire, l’aspirine à faible dose (maximum 100 mg) augmente le risque d’hémorragie gastrointestinale majeure ou autre saignement extra-crânien et le risque d’AVC hémorragique, mais ce risque est variable selon les individus$​​​​​​​​​​​​. 
  • Le bénéfice (prévention des problèmes digestifs hauts) versus effets indésirables des IPPs au long terme de l’administration systématique d’un IPP avec de l’aspirine prise à faible dose est faiblement prouvé dans des études avec risques de biais$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. La liste START ne propose pas un IPP en cas de traitement antiagrégant (acide acétylsalicylique ou autre).

Recommandations

Dans la liste START, un traitement préventif par acide acétylsalicylique, n’est recommandé qu’en cas d’antécédent documenté de maladie vasculaire coronarienne, cérébrale ou périphérique, donc en prévention secondaire.

Pour la prévention primaire, sur base d’une nouvelle revue de la littérature en 2016, l’US Task Force conclut :

  • à un bénéfice modeste pour une dose de maximum 100 mg en termes de réduction des infarctus du myocarde non fatals (particulièrement chez les personnes âgées) sans réduction des AVC non fatals ni de bénéfice net pour ce qui concerne la mortalité globale ou cardiovasculaire$​​​​​​​​​​​.
  • à des preuves actuellement insuffisantes pour évaluer le rapport risques/bénéfices de l’initiation d’aspirine en prévention primaire d’une pathologie cardiovasculaire chez des sujets âgés d’au moins 70 ans$​​​​​​​​​​​​.

Sélection
La dose d’aspirine actuellement recommandée en prévention secondaire est de 75-100 mg$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​. Une dose plus élevée n'apporte pas plus de bénéfices, mais majore le risque hémorragique (principalement digestif).

Médicaments sélectionnés

Un traitement hypocholestérolémiant est recommandé après un AIT ou un AVC ischémique, les statines réduisant le risque de récidive d’un nouvel AVC ou AIT et de survenue d’un infarctus du myocarde$​​​​​​​​​. Nous ne disposons pas de preuve de l’intérêt de faire diminuer une cholestérolémie après l’âge de 80 ans ni de l’intérêt des statines à cet âge. Voir [indications:370].

A prendre en considération

  • Dans le cadre de la prévention des risques cardiovasculaires en général, l’arrêt du tabac, des activités physiques et les mesures diététiques doivent être prises en considération$​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​$​​​​​​​​​​​.
  • Pour ce qui est des mesures diététiques, des publications récentes ont rappelé l’intérêt d’une ingestion suffisante de fibres alimentaires$​​​​​​​​​​​ et d'un régime méditerranéen$​​$​​ en prévention primaire de l’AVC$​​​​ et en post-infarctus du myocarde$​​​​​​​​​​​.
  • Une consommation réduite de sodium et accrue de potassium est également recommandée en prévention primaire de l’AVC$​​​​.
  • Toutes ces recommandations doivent être modulées en fonction des attentes et du profil de santé du patient âgé.

Le tabagisme reste un facteur de risque indépendant de survenue d’évènements cardiovasculaires et de décès même chez les personnes âgées$​​.
Dans le cadre de la prévention des risques cardiovasculaires en général, l’arrêt du tabac est recommandé$​​​​​​​​$​​​​​​​​$​​​​​​​​.

  • Une efficacité du clopidogrel plus importante que celle de l'aspirine dans la prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux n’est pas claire. 
  • Les arguments pour remplacer l’aspirine par du clopidogrel en prévention secondaire post AVC sont insuffisants, sauf intolérance documentée ou contre-indication à l’aspirine$​​​​​. La survenue d’une  complication gastrointestinale sévère sous acide acétylsalicylique ne justifie pas un passage au clopidogrel ; dans ce cas, l’association à l’aspirine d’un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) est plus utile$​​​​​$​​​​​.
  • En cas d’allergie ou de contre-indication à l’aspirine, le clopidogrel est une alternative$​​​​​$​​​​​$​​​​​.

Médicaments sélectionnés

La question des indications d’une intervention chirurgicale (endartérectomie, mise en place d’une endoprothèse) en cas de sténose carotidienne n’est pas abordée dans ce Formulaire. Nous renvoyons le lecteur aux GPC dans le domaine (par exemple$​​​​​​​​​). Chez des sujets âgés de 70 à 74 ou davantage, le risque d’AVC périprocédural est, pour l’ensemble des études publiées, plus important en cas de mise en place d’une endoprothèse que lors d’une endartérectomie$​​​​​​​​​.

Non sélectionné

Le dipyridamole en monothérapie n’est pas plus efficace que l’acide acétylsalicylique$​​​$​​​$​​​.

Une association de dipyridamole avec de l’acide acétylsalicylique pourrait présenter une plus-value versus acide acétylsalicylique en monothérapie$​​​​$​​​​$​​​​$​​​​$​​​​$​​​​.

  • Ce bénéfice est lié à une diminution significative du nombre d’AVC (fatals et non-fatals) avec le traitement associé. La mortalité et le nombre d’infarctus du myocarde ne sont pas différents entre les deux groupes$​​​​. La dose d’acide acétylsalicylique utilisée dans ces études est inférieure à la dose actuellement admise en prévention secondaire$​​​​$​​​​. La seule RCT qui compare l’association à l’aspirine correctement dosé ne montre aucune plus-value en faveur de l’association$​​​​.
  • Plusieurs guides de pratique recommandent l’association fixe de dipyridamole à libération contrôlée et d’aspirine post AVC, généralement uniquement durant les deux premières années après l’AVC ou l’AIT, lorsque le risque de récidive est le plus élevé$​​​​$​​​​$​​​​$​​​​.
  • L’intérêt d’ajouter du dipyridamole à l’aspirine est cependant faible et associé à une augmentation du nombre d’effets indésirables (principalement des céphalées)$​​​​. L’association est aussi plus onéreuse que l’acide acétylsalicylique seul. Nous ne sélectionnons donc pas l’association de dipyridamole et d’acide acétylsalicylique.

L’association d’acide acétylsalicylique avec du clopidogrel n’est pas indiquée en prévention secondaire après un AVC$​​​​​$​​​.

  • Aucune plus-value de cette association n’a été observée post AVC en termes de survenue d’évènements cardiovasculaires majeurs, mais le risque d’hémorragies importantes a été par contre augmenté$​​​​​.
  • Une analyse post-hoc des résultats de l’étude SPS3 (AVC lacunaire) ne montre pas l’intérêt de cette association versus aspirine seule en prévention des récidives d’AVC$​​​​​.

  • Différents traitements antithrombotiques sont parfois associés en prévention cardiovasculaire globale ou spécifique : acide acétylsalicylique avec un autre antiagrégant plaquettaire, acide acétylsalicylique avec un anticoagulant, ou thérapie triple. 
  • Une méta-analyse montre une absence de réduction du risque de récidive d’AVC pour une association de 2 antiagrégants plaquettaires versus monothérapie, avec davantage d’hémorragies intracrâniennes pour les associations$​​​​.
  • Une méta-analyse$​​​​ a comparé différentes associations (aspirine + clopidogrel, asprine + dipyridamole, versus 1 ou les 2 composantes ou versus un autre antiagrégant plaquettaire, dans la phase aiguë de l’AVC/AIT (< 72 heures). Si les associations se montrent plus efficaces que les monothérapies, le bénéfice est mal évalué versus risque hémorragique accru et les études sont fort hétérogènes$​​​​.
  • Une importante étude de cohorte rétrospective chez près de 79.000 patients étatsuniens âgés de 60 à 99 ans a montré que ces associations augmentaient significativement les hémorragies gastro-intestinales supérieures et inférieures avec hospitalisations et transfusions$​​​​.

  • Chez les patients ne présentant pas de FA, les anticoagulants oraux antagonistes de la vitamine K n’apportent pas de plus-value versus aspirine en prévention d’une récidive thromboembolique, ils présentent par contre un risque accru d’effets indésirables graves$​​​​$​​​​.
  • Le consensus de l’INAMI déconseille l’utilisation des antagonistes de la vitamine K (AVK) chez les patients avec un antécédent d’AVC ou d’AIT et sans fibrillation auriculaire (GRADE A). Il précise qu’il n’y a pas encore d’études disponibles ayant étudié l’efficacité et la sécurité d’emploi des anticoagulants oraux directs (apixaban, dabigatran, rivaroxaban) chez les patients ayant des antécédents d’AVC ou d’AIT sans FA et que, actuellement, ces médicaments n’ont pas leur place dans la prévention secondaire de l’AVC ni la réduction du risque d’infarctus du myocarde, d’événements cardiovasculaires ni de la mortalité (cardiovasculaire) dans ce groupe-cible$​​​​.
  • Chez des patients ayant présenté une hémorragie intracrânienne (traumatique ou non) un traitement par AVK augmente le risque de récidive$​​​​.

Une synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration montre l’absence de preuves de l’intérêt d’une prescription d’un bêta-bloquant en prévention d’une récidive d’AVC ou AIT$​​​​.

Une RCT incluant de nombreux sujets présentant un AVC ischémique non sévère ou un AIT à haut risque ne montre pas de supériorité d’un traitement précoce par ticagrélor versus aspirine en termes de prévention des AVC, infarctus du myocarde ou décès dans les 90 jours$​.

Un suivi sur 10 ans de patients initialement inclus dans une RCT (JPAD trial) ne montre pas de diminution des évènements cardiovasculaires mais un risque accru de saignements gastro-intestinaux chez des sujets souffrant d’un diabète de type 2 en prévention primaire$​.

A éviter

  • Une synthèse de la littérature montre l’absence de bénéfice d’une association d’antiagrégants plaquettaires (souvent acide acétylsalicylique + clopidogrel) versus monothérapies (acide acétylsalicylique ou clopidogrel) en termes de récidive d’AVC mais avec un risque d'hémorragie$​​​​​​​​​ et de mortalité$​​​​ accru.
  • Une autre méta-analyse confirme l’absence d’intérêt d’une bithérapie antiagrégante plaquettaire en prévention secondaire d’un AVC lacunaire (lésion < 2 cm)$​​​​​​​​​.
  • Une étude effectuée en Chine  semble montrer une plus-value d’un traitement clopidogrel + AAS versus AAS seule commencé immédiatement chez des sujets présentant un AVC mineur ou un AIT ; le protocole médicamenteux est complexe, le clopidogrel n’étant administré seul qu’à partir du 22ème jour ; l’incidence d’AVC a été moindre sous association, sans différence en termes de mortalité$​.